孫小明 賈賢達 翟江 楊慶華 趙海慧 宋巖 魯蓓 田雪

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中位居首位，且呈逐年上升和年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅女性生命健康和生活質(zhì)量[1,2]。判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)對于制定合理有效的治療措施，評估疾病分期和預(yù)后具有十分重要的意義[3,4]。但對于病灶最大直徑≤2 cm的小乳癌，因其超聲學(xué)特征不典型，往往很難評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本研究通過對74例小乳癌患者分別采用高頻彩色多普勒超聲(CDU)、CDU聯(lián)合超聲彈性成像(UE)、超聲高精細血流成像技術(shù)(Fine-Flow)檢查，探討兩種檢查方式對小乳癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的小乳癌患者74例為研究對象，均經(jīng)手術(shù)病理確診?；颊呔鶠榕?，年齡20～64歲，中位年齡(41.46±5.26)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診為小乳癌；(2)患者自愿加入本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能不全者；(2)合并其他部位惡性腫瘤者；(3)妊娠期或哺乳期患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 CDU檢查:采用Phlipls HD9 彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率設(shè)置為7.5～10 MHz。患者取仰臥位，雙臂上舉、外展，充分暴露乳腺和腋窩。將高頻探頭置于可疑淋巴結(jié)組織，觀察淋巴結(jié)大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)、縱橫比、回聲類型、血流情況。

1.2.2 UE檢查:把取樣框大小調(diào)整至病灶的2倍以上，將探頭垂直置于腋窩淋巴結(jié)區(qū)，適當(dāng)加壓，采集壓力棒顯示為綠色時的圖像。根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)成像顏色進行軟硬度評分：1 分表示淋巴結(jié)基本呈均勻綠色；2 分表示淋巴結(jié)呈藍綠色，以綠色為主，藍色區(qū)域范圍<45%；3 分表示淋巴結(jié)呈藍綠色，藍色區(qū)域范圍≥45%；4 分表示淋巴結(jié)基本呈均勻藍色。評分1～2分可診斷為反應(yīng)性淋巴結(jié)，3～4分則為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.2.3 Fine-Flow檢查:取樣框大小調(diào)整至病灶的2倍以上，探頭垂直置于病灶區(qū)，適當(dāng)加壓，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像。測量淋巴結(jié)大小、數(shù)目、血流情況及周圍正常組織彈性系數(shù)比。

1.3 觀察指標(biāo) 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察單純CDU檢查、CDU+UE+Fine-Flow檢查診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與未轉(zhuǎn)移者超聲彈性成像評分、彈性應(yīng)變率。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式診斷結(jié)果比較 病理檢查結(jié)果顯示，74例小乳癌患者診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者64例，未轉(zhuǎn)移者10例。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CDU診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者61例，未轉(zhuǎn)移者13例；CDU+UE+Fine-Flow診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者64例，未轉(zhuǎn)移者10例。兩種檢查方式診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方式診斷結(jié)果比較 例

注：與CDU比較，*P<0.05

2.2 兩種檢查方式診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能比較 與病理檢查結(jié)果比較，CDU診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.63%、70.00%、87.84%、95.08%、53.85%，CDU+UE+Fine-Flow診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.44%、90.00%、97.30%、98.44%、90.00%。CDU+UE+Fine-Flow診斷小乳腺腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單純CDU檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種檢查方式診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能比較 %

注：與CDU比較,*P<0.05

2.3 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與未轉(zhuǎn)移者UE評分、彈性應(yīng)變率比較 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者彈性評分主要集中在3～4分，腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者彈性評分主要集中在1分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與未轉(zhuǎn)移者彈性應(yīng)變率分別為(2.70±0.45)%、(1.51±0.23)%，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者彈性應(yīng)變率高于未轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

乳腺癌是來源于乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的7%～10%，患者表現(xiàn)為乳頭溢液、皮膚橘皮樣改變等，但對于病灶最大直徑≤2 cm的小乳癌，早期診斷較困難，漏診和誤診率高[5,6]。近年來，隨著環(huán)境污染和生活節(jié)奏變化，乳腺癌發(fā)病率逐年升高，在女性惡性腫瘤中位居首位，并且癌細胞早期可隨血液和淋巴液轉(zhuǎn)移至全身，病死率高[7,8]。其中癌細胞逆行或通過淋巴管轉(zhuǎn)移至兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)生率高達80%以上，因此腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最易轉(zhuǎn)移的位置之一，判斷腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)對于評估腫瘤臨床分期，制定治療措施及預(yù)后具有重要價值。但是，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不具有特征性表現(xiàn)，對于提示可疑征象又無法做出明確診斷者需借助多種檢查手段綜合判斷。

表3 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與未轉(zhuǎn)移者UE評分、彈性應(yīng)變率比較

注：與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者比較,*P<0.05

目前，前哨淋巴結(jié)活檢、超聲、MRI是診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的重要手段[9,10]。其中前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)，其臨床應(yīng)用效果良好，但存在創(chuàng)傷較大、造影劑過敏等缺點，且術(shù)中受到定位方法、病理檢查方法、受檢淋巴結(jié)數(shù)目等因素影響假陰性率高[11]。CDU是診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選檢查方法，若淋巴結(jié)出現(xiàn)典型聲像圖特征，如形態(tài)、邊界、縱橫比、回聲、血流等級等則提示淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。但轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲圖像有一定重疊，特別是較小病灶不具有典型的影像學(xué)特征，因此對檢查者診斷經(jīng)驗要求較高，因此容易出現(xiàn)漏診和誤診[12]。MRI檢查的優(yōu)點是能夠?qū)浗M織呈現(xiàn)清晰的圖像，但與CDU檢查相比，MRI檢查癌組織的準(zhǔn)確率低。UE是近年來新興起的一種超聲技術(shù)，由于癌灶與周圍組織浸潤和結(jié)合，造成腫瘤組織硬化及活動度差，而正常組織硬度較低，因此可根據(jù)超聲彈性成像評分和圖像色彩評價病灶良惡性及病理狀態(tài)。目前，UE已經(jīng)廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌等疾病的診斷和鑒別診斷中，但其應(yīng)用于淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷研究尚少[13]。Fine-Flow是一種安全、有效的超聲成像技術(shù)，能夠清晰觀察病灶組織及血流信號，在惡性腫瘤診斷和預(yù)后評估中具有重要價值。

本研究結(jié)果顯示，74例小乳癌患者經(jīng)病理檢查確診為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者64例，未轉(zhuǎn)移者10例。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CDU診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者61例，未轉(zhuǎn)移者13例；CDU+UE+Fine-Flow診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者64例，未轉(zhuǎn)移者10例。兩種檢查方式診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在單純CDU檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合UE、Fine-Flow檢查與病理檢查結(jié)果一致性更高。另外，CDU診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.63%、70.00%、87.84%、95.08%、53.85%，CDU+UE+Fine-Flow診斷小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.44%、90.00%、97.30%、98.44%、90.00%。CDU+UE+Fine-Flow診斷小乳腺腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于單獨CDU檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明聯(lián)合檢查應(yīng)用于小乳癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能優(yōu)于單純CDU檢查，與國內(nèi)報道[14,15]一致。本研究中，對于聯(lián)合檢查未能檢出的1例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，分析后發(fā)現(xiàn)其為早期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，由于其轉(zhuǎn)移范圍小，對組織結(jié)構(gòu)尚未產(chǎn)生明顯破壞，因而組織硬度增加不明顯，因此造成漏診和誤診。

研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)超聲彈性成像評分以≥3分為主，非轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)超聲彈性成像評分主要集中在0～2分[12]。本研究結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者彈性評分主要集中在3～4分，腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者彈性評分主要集中在1分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與未轉(zhuǎn)移者彈性應(yīng)變率分別為(2.70±0.45)%、(1.51±0.23)%，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者彈性應(yīng)變率高于未轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示超聲彈性成像評分和彈性應(yīng)變率與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，可參考二者評分評估小乳癌淋巴結(jié)性質(zhì)。本研究中，8例經(jīng)病理確診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)者其超聲彈性成像評分較低，集中在1～2分，主要因為超聲彈性成像評分容易受到淋巴結(jié)位置、深度、血管搏動及病灶壞死、液化等多種因素影響而出現(xiàn)假陰性[16]。因此，對檢查過程和評分標(biāo)準(zhǔn)需進一步完善。

綜上所述，彩色多普勒超聲、超聲彈性成像、超聲高精細血流成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于小乳癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的定性診斷較單純超聲檢查診斷效能較高，對于評估病情及制定治療措施具有重要意義。