李福明 高鵬 李瀚鵬 姜磐 劉麗麗

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療終末期或嚴重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的終極治療方式，不僅可以顯著減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛、迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)重建功能，而且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量有顯著優(yōu)勢。但術(shù)后失血量、輸血量大，成為困擾骨科醫(yī)生的重大難題[1]。相關(guān)研究報道，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血量通?？蛇_1 000 ml以上[2]，大部分患者急需臨床輸血治療，輸血不但費用昂貴、血源緊張，血液制品潛在的風(fēng)險也是考慮的問題，切口重復(fù)感染、異體輸血免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血液制品中相關(guān)傳染病傳播等，因此，減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)后失血量及輸血量成為問題中的關(guān)鍵。目前大家比較認可的是術(shù)中使用氨甲環(huán)酸止血治療,術(shù)中聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸在一定程度上減少出血量[3]，但其仍存在局限性，由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對血管、軟組織損傷嚴重，機體會發(fā)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中隱性出血量大及術(shù)后患者血液處于高凝、高黏狀態(tài)，易發(fā)生下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此單純的氨甲環(huán)酸無法起到減輕術(shù)后并發(fā)癥的作用[4]。本研究采用補氣止血方結(jié)合氨甲環(huán)酸治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血及降低術(shù)后并發(fā)癥等，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年12月我院住院重度膝關(guān)節(jié)病變行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者200例，隨機分為研究組與對照組，每組100例。研究組：男56例，女44例；年齡60～73歲，平均年齡(68.4±3.35)歲；身高150～175 cm，平均(162.21±5.89)cm；平均體重(70.23±7.21)kg；對照組：男54例，女46例；年齡62～75歲，平均年齡(67.8±3.52)歲；身高151～173 cm，平均(163.41±6.02)cm；平均體重(71.03±7.45)kg。2組患者性別比、年齡、身高、體重等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②患者之前未接受過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③向患者及家屬交代研究內(nèi)容和目的，了解治療風(fēng)險和獲益，同意入組，愿配合本治療研究者；④遵守知情同意原則，嚴格履行知情同意程序，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①既往嚴重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史者；②肝腎功能檢查明顯異常者，或者伴有嚴重心臟病者；③有免疫缺陷病史，或有器官移植史；④有凝血障礙、彌散性血管內(nèi)凝血或術(shù)前1個月內(nèi)接受過藥物抗凝治療；⑤對氨甲環(huán)酸過敏；⑥有血管栓塞疾病史；⑦因其他因素不能完成相關(guān)試驗要求者。

1.3 治療方法 2組患者均給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且手術(shù)均由同一術(shù)者完成。患者取仰臥位，上氣囊止血帶，采用前正中縱向切口，經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)進入。術(shù)后均放置橡膠引流管。經(jīng)引流管對照組膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸2 g止血[5]，引流管術(shù)后夾閉2 h后放開,于術(shù)后48 h 拔出引流管。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。研究組在灌注氨甲環(huán)酸止血的基礎(chǔ)上，口服補氣止血方湯藥，補氣止血方：黃芪12 g，三七12 g，茜草12 g，丹參9 g，地龍9 g，桃仁9 g，紅花9 g，川穹9 g，醋制延胡索9 g，乳香9 g，沒藥9 g，當(dāng)歸12 g，甘草6 g，水煎服后分早晚2次服用，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室指標：患者檢測術(shù)前及術(shù)后24、72 h血紅蛋白(Hb)值、血細胞容積(HCT)。對術(shù)后血紅蛋白<80 g/者,予以輸血治療。術(shù)前測量患者的身高和體重,并據(jù)此計算出血容量( BV)。BV=kl×H+k2×W+k3。其中,BV為患者術(shù)前血容量(L),H為身高(m),W為體重(kg);常數(shù)項男性患者 kl=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者kl=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。通過血容量結(jié)合HCT,計算患者總失血量(紅細胞總丟失量)=BV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)。如果有輸血,需將輸血量加上。采用免疫比濁法檢測血清D-二聚體水平，試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供。

1.4.2 關(guān)節(jié)功能：比較術(shù)前，術(shù)后第2天、第4天D-二聚體水平變化。參照HSS的評分標準對關(guān)節(jié)功能進行評分。

1.4.3 治療有效率:包括優(yōu)、良2個等級，參照HSS評分標準對療效進行評定，總分為100分。包括功能、疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈曲畸形6項內(nèi)容[6]。包括是否內(nèi)外翻畸形、雙下肢屈伸滿意及是否需要助行器等。分為優(yōu)、良、尚可、差4個等級，>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，<60分為差。

1.4.4 中醫(yī)全身證候評分：比較2組患者術(shù)后第1、2、4周中醫(yī)全身證候評分。包括精神、夜寐、面色、大小便、疲乏無力、納食、舌、脈等8個方面；最后各方面總得分為中醫(yī)全身證候評分，評分越低提示患者全身狀態(tài)越好[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 研究組總有效率為87.0%顯著高于對照組的47.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者圍手術(shù)期總失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及隱性失血量情況比較 研究組患者圍手術(shù)期總失血量及隱性失血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后血紅蛋白及輸血量明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組療效比較 n=100，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

組別總失血量(ml)隱性失血量(ml)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后血紅蛋白(g/L)術(shù)后引流量(ml)輸血量(ml)研究組749.48±91.61?396.81±63.10?57.26±14.76?118.21±12.18?215.19±49.08?541.30±40.24?對照組831.94±95.50450.40±51.4060.92±15.2180.47±11.32220.11±3.45801.44±60.23

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)各項功能評分比較 2組患者膝關(guān)節(jié)各項評分術(shù)后較術(shù)前明顯提高，且研究組總評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后各項膝關(guān)節(jié)評分比較 n=100,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組患者術(shù)后中醫(yī)全身癥候評分比較 研究組患者術(shù)后第1、2、4 周中醫(yī)全身癥候評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后中醫(yī)全身癥候評分比較 n=100,分,

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組患者D-二聚體水平比較 2組患者術(shù)前D-二聚體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第2天、第4天 D-二聚體水平，試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別術(shù)前術(shù)后第2天術(shù)后第4天研究組0.29±0.161.43±0.45?0.55±0.26?對照組0.28±0.151.80±0.780.99±0.49

注：與對照組比較，*P<0.05

2.6 2組患者不良反應(yīng)比較 2組治療后均有8例患者出現(xiàn)低熱現(xiàn)象，經(jīng)對癥治療后，體溫均降至正常。2組患者各發(fā)生深靜脈血栓2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)承載著人體活動中巨大負荷，極易損傷、退化，尤其是中老年人，隨著年齡增長，膝關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織損傷，結(jié)構(gòu)退行性改變，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛不適、關(guān)節(jié)晨僵、腫脹，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動受限，甚至畸形或者關(guān)節(jié)不穩(wěn)的嚴重病變，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量[8]。近年來骨科手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療膝關(guān)節(jié)中重度階段或者終末期的終極治療方式，可顯著減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善日常生活質(zhì)量[9]。但臨床發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨開洞擴髓、滑膜切除情況、截骨等操作增加出血面，導(dǎo)致術(shù)后大量出血，其出血量多在1 000 ml以上，術(shù)中通常會使用止血帶等防止術(shù)中出血措施，通常會發(fā)生缺血-再灌注性損傷，尤其是松解止血帶時，組織纖維蛋白溶酶原激活物瞬間增加，纖溶系統(tǒng)激活，下肢靜脈迅速擴張，增加患者下肢出血量。針對大量失血補救措施就是輸血治療，而血液制品本身存在潛在風(fēng)險[10]，并且血源緊張，因此，如何減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量，已成為我們不得不面對的治療重點和難點[11]。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解的藥物，屬于賴氨酸合成的衍生物，能與纖維蛋白親和部位吸附，競爭性抑制纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白、纖維蛋白溶解酶結(jié)合，阻止纖維蛋白酶降解，起到抗纖溶作用，減少術(shù)后出血[12]。在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下,氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯可抑制纖溶酶的作用，具有止血、抗變態(tài)反應(yīng)、消炎的效果。氨甲環(huán)酸已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，局部注射給藥方式在減少失血量、降低輸血率效果上更加顯著，是一種安全有效的治療方法[13]。本研究中采用小劑量關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥，安全有效，靶點部位濃度高，止血效果理想，周身吸收效果差，基本不會引起明顯不良反應(yīng)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中結(jié)合紗布填塞、電凝止血等措施，起到一定的止血效果，但術(shù)中操作對于血管、肌肉等組織損傷是不可避免的，引起的應(yīng)激反應(yīng)，可能導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)失衡[14]，理論上增加了下肢深靜脈血栓形成的概率，如果患者年齡偏大，形成血栓風(fēng)險增加。中醫(yī)藥在止血鎮(zhèn)痛、降低血栓發(fā)病率、術(shù)后患者功能恢復(fù)，改善體質(zhì)，提高免疫力具有獨特的優(yōu)勢，止血效果更為顯著[15]。因此，本研究中采取補氣止血方結(jié)合氨甲環(huán)酸聯(lián)合治療，可提高治療效果、降低出血量和血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，具有顯著意義。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血與中醫(yī)學(xué)“血證”范疇基本相一致。從《素問·調(diào)經(jīng)論》：“人之所有者，血與氣耳”、到清代《血證論》“止血、祛瘀、寧血、補虛”四法，到現(xiàn)代臨床從中藥中分離出生物堿、醌類等有效止血活性成分[16]，中藥止血效果顯著。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后大量失血，血液不能濡養(yǎng)五臟六腑功能，不利于筋脈肉骨修復(fù)。氣血相輔相成、互根互用，血瘀氣滯，氣行血暢，既往研究中已證實益氣活血湯劑治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血，明顯減少了失血量及輸血量，糾正貧血，改善血液相關(guān)指標，有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)[17]。本研究補氣止血方中三七、紅花、乳香具有散瘀、定痛之功效，三七其有效成分三七氨酸通過影響機體凝血系統(tǒng)，起到止血的作用[18]，還有良好的補血作用，增加外周血細胞和腦及冠脈血流量，在增強免疫力、刺激造血、抗凝血、抗氧化、抗炎、抗腫瘤等方面也有突出功效[19]；黃芪健脾益氣和中，補氣生血之功效；茜草、丹參、地龍、桃仁具有涼血止血，活血祛瘀之功效，醋制延胡索具有止痛之功效，川芎具有理氣調(diào)血之功效，沒藥具有鎮(zhèn)痛消炎之功效，當(dāng)歸具有滋心養(yǎng)肺之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其可以通過提高淋巴細胞免疫功能，改善術(shù)后全身癥狀，分泌多種造血因子，刺激骨髓造血，滿足機體供血需求[20]。甘草具有鎮(zhèn)痛并調(diào)和諸藥的作用。此方諸藥共同發(fā)揮氣血雙補、止血活絡(luò)、鎮(zhèn)痛消炎之功效。研究組總有效率高，失血量少，膝關(guān)節(jié)評分高，中醫(yī)全身癥候評分優(yōu)勢明顯，經(jīng)治療術(shù)后第2天、第4天D-二聚體水平顯著低于對照組，提示血栓發(fā)生率低。中西醫(yī)結(jié)合辨證論治，充分發(fā)揮兩者治療優(yōu)勢，可明顯減少失血量及輸血量，降低血栓發(fā)病率，改善全身癥狀，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是中、重度膝關(guān)節(jié)病變的主要治療手段，但其術(shù)后發(fā)生大量失血和血栓等并發(fā)癥限制了其廣泛的臨床應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合治療，對提高療效和關(guān)節(jié)功能評分、減少術(shù)后出血量和血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，具有顯著意義。