梁云泰 劇亞茹 倪安妮

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)非常重要手段，隨著二胎放開和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的高危因素發(fā)生了變化。雙胎、多胎、試管嬰兒等增加，導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全患者增加，妊娠期風(fēng)險(xiǎn)因素也在增加。宮頸環(huán)扎術(shù)尤其是治療性環(huán)扎術(shù)，包括緊急環(huán)扎術(shù)和應(yīng)激性環(huán)扎也迅速增加。本文選取2009年1月至2015年8月行宮頸環(huán)扎術(shù)61例患者和2017年1月至2018年6月行宮頸環(huán)扎術(shù)69例患者，對(duì)2組資料進(jìn)行回顧性歸納總結(jié)，探討宮頸機(jī)能不全原因和宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果，為臨床預(yù)防早產(chǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年8月就診于石家莊市第四醫(yī)院確診為宮頸機(jī)能不全，并行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)61例(A組)。資料完整，年齡23～38歲，平均年齡(27.26±1.20)歲；單胎56例，雙胎5例；其中包含二次環(huán)扎2例。選取2017年1月至2018年6月就診的確診為宮頸機(jī)能不全，并行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)69例(B組)。資料完整，年齡22～41歲，平均年齡(29.70±1.50)歲；其中單胎62例，雙胎6例，三胞胎1例；其中包含二次環(huán)扎11例。擇期主要是指病史指征性環(huán)扎組，至少有過(guò)1次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，在宮頸尚未改變時(shí)進(jìn)行的預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，在13～15周實(shí)施，最晚不超過(guò)18周。治療包括有應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)激性宮頸環(huán)扎指有超聲指征性環(huán)扎組，產(chǎn)婦在產(chǎn)檢中B超提示宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，由“⊥”形變成“Y”和“U”形，剩余宮頸管長(zhǎng)度<2.5 cm，經(jīng)過(guò)休息及藥物等治療干預(yù)后，繼續(xù)縮短到1.5 cm，必須行宮頸環(huán)扎術(shù)。其中A組1例，B組25例。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是指陰道分泌物增多呈蛋清樣，宮頸外口擴(kuò)張，可以見到胎囊膨出。其中A組14例，B組12例。成功和失敗按妊娠結(jié)局來(lái)劃分，成功指的是足月產(chǎn)兒和早產(chǎn)新生兒存活者；失敗指的是晚期流產(chǎn)兒和早產(chǎn)兒沒有存活者。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①孕周為12～29+6周；②臨床資料完整；③患者和家屬完全知情同意，有要求和同意做宮頸環(huán)扎術(shù)者，充分了解和知情宮頸環(huán)扎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處；④臨床癥狀符合宮頸機(jī)能不全，其中包括有宮頸錐切術(shù)者；⑤胎盤前置狀態(tài)，胎盤低置者，宮頸息肉者，有宮縮不緩解者，經(jīng)過(guò)治療，陰道仍有點(diǎn)滴出血者，患者及家屬要求環(huán)扎者；⑥B超提示宮頸內(nèi)口由“⊥”形，改變成“Y”、“V”、“U”者，包括珍貴兒、單胎、雙胎、三胞胎等，患者及家屬要求行宮頸環(huán)扎術(shù)者；⑦陰道檢查，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張1～6 cm者，胎囊突出入陰道，甚至到陰道外口者，患者及家屬堅(jiān)決要求行宮頸環(huán)扎術(shù)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破；②有感染性流產(chǎn)或早產(chǎn)者；③擇期早期環(huán)扎術(shù)者必須行B超NT檢查聯(lián)合早期篩查，排除胎兒畸形；④嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，不愿意長(zhǎng)期保胎者；⑤排除胎兒嚴(yán)重畸形者；⑥排除陰道嚴(yán)重感染者，或難治性陰道炎者;⑦不同意或不完全知曉者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①患者及家屬知情同意，簽署手術(shù)同意書；②患者臥床休息，抬高臀部，不沖洗、不擦洗陰道；③擇期手術(shù)，術(shù)前0.5 h靜脈滴注硫酸鎂，治療性環(huán)扎術(shù)術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或利托君，效果不佳時(shí)，更換阿托西班；④術(shù)前檢查陰道分泌物、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、離子測(cè)定、了解低鉀、低鈣情況，解決便秘情況，養(yǎng)成定時(shí)大小便習(xí)慣；⑤抗生素皮試，擇期手術(shù)應(yīng)用24～48 h，治療性環(huán)扎術(shù)，包括應(yīng)激性和緊急手術(shù)，應(yīng)用3～5 d。

1.3.2 手術(shù)方法:患者可給予硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或單次骶麻(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉)，取膀胱截石位，頭低臀高，分兩種方法：①?gòu)?qiáng)生美斯林帶的單“U”縫合術(shù)：常規(guī)消毒外陰，鋪無(wú)菌單，上陰道拉鉤，觀察宮頸及胎囊突出情況，碘伏棉球徹底消毒陰道，尿管保留開放，用兩把組織鉗，分別鉗夾宮頸前后唇，在12～1點(diǎn)，6～5點(diǎn)，上推宮頸，探查膀胱最低附著點(diǎn)，向左牽拉宮頸，在5～4點(diǎn)進(jìn)針，1～2點(diǎn)出針，調(diào)整兩把組織鉗位置在11～12點(diǎn)，7～6點(diǎn)，并且向右牽拉宮頸，在11～10點(diǎn)進(jìn)針，8～7點(diǎn)出針，打結(jié)于7～8點(diǎn)處，一般為4個(gè)結(jié)，松緊度看見宮頸粘液栓流出，容1指尖為好。適合于擇期手術(shù)，宮頸長(zhǎng)度>2 cm，宮頸完整，沒有破損，軟硬度合適；如果宮頸受到損傷、破爛、松軟、充血、糜爛，還有宮頸已做了錐切術(shù)，宮頸長(zhǎng)度不夠者適合于第二種方法。再者，就是宮口開大，胎囊突出陰道口外，或?qū)m頸口外，再次盡量抬高臀部，上肩托，不要摔下患者為限度，用大鑷子后背包有鹽水紗布，輕輕還納胎囊，在鑷子后背上縫扎，以避免刺破胎囊，也采用第二種方法。②宮頸環(huán)繞術(shù)：用小胖圓針，穿入雙10號(hào)絲線，自宮頸5點(diǎn)開始，縫合3～6針，中間套入<1 cm 橡膠管，在后唇打結(jié)，緩慢輕柔把線拉緊，松緊度同上面，以恢復(fù)宮頸結(jié)構(gòu)為目的。在二次、三次環(huán)扎患者中，如果出現(xiàn)宮頸或穹窿陳舊性裂傷，應(yīng)該立即修補(bǔ)，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，有利于保胎。

1.3.3 術(shù)后處理：主要是抑制宮縮和預(yù)防感染。①患者應(yīng)臥床休息，抬高臀部；②應(yīng)用抗生素；③保持會(huì)陰清潔，1周之內(nèi)可能會(huì)有點(diǎn)滴褐色分泌物，個(gè)別患者有漏尿情況，與胎膜破裂鑒別；④繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂，效果不好，更換利托君；仍不好，應(yīng)用阿托西班；⑤緊急環(huán)扎術(shù)，單用宮縮抑制劑，效果不好，同時(shí)應(yīng)用地屈孕酮片10 mg，2次/d,口服，黃體酮注射液20～40 mg，肌內(nèi)注射，1次/d；⑥停用靜脈滴注藥物后，更換為口服利托君片或硫酸沙丁胺醇片，如果效果不好，可以加用硝苯地平片口服，一定禁止含服，會(huì)出現(xiàn)迅速降壓，使患者血壓降低。如果有便秘、痔瘡，可以配合吲哚美辛入肛；⑦補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵，糾正貧血，足量的鈣(1 000 mg)有預(yù)防早產(chǎn)的作用，預(yù)防低鉀、低鈣血癥，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的活動(dòng)；⑧孕婦首次發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)周數(shù)應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防、保胎治療，28～32周也是較關(guān)鍵的孕周，這時(shí)孕周胎兒可以成活，但是并發(fā)癥多，花費(fèi)高，若有宮縮，宮頸縮短，應(yīng)該保胎治療，促胎肺成熟，避免出現(xiàn)胎兒呼吸窘迫綜合征(RDS)；⑨拆線時(shí)間，一般到37周拆線，最好38周，如果剖宮產(chǎn)可以術(shù)中拆線，出現(xiàn)難以控制的宮縮，隨時(shí)拆線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS V8統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)(Z)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本情況比較 2組年齡、產(chǎn)次、手術(shù)方式比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組胎次、妊娠結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較 例

2.2 2組臨床資料比較 2組二次環(huán)扎之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組早產(chǎn)、足月產(chǎn)、促排卵、試管嬰兒、合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床資料比較 例

2.3 2組患者妊娠結(jié)局比較 A組成功率83.61%，B組成功率88.41%，總成功率86.15%；A組63.93%，B組63.7%，總的足月產(chǎn)率為63.85%。足月產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.4 2組患者環(huán)扎變化趨勢(shì) 2組患者環(huán)扎呈上升趨勢(shì)，130例環(huán)扎術(shù)后A組上升趨勢(shì)平緩，B組直線上升。見圖1。

圖1 2組患者環(huán)扎變化趨勢(shì)

3 討論

3.1 宮頸機(jī)能不全再評(píng)估和宮頸環(huán)扎術(shù)再認(rèn)識(shí) 在我國(guó)，早產(chǎn)是指妊娠滿28周不滿37周(即196～258 d)分娩，此時(shí)娩出的新生兒體重為1 000～2 499 g，稱為早產(chǎn)兒[1]。早產(chǎn)是世界性難題，是新生兒患病和死亡的首要原因[2]，50%新生兒患病，50%～70%的新生兒死亡及15%的5歲以下嬰幼兒死亡[3，4]。資料顯示，產(chǎn)前住院患者中，先兆早產(chǎn)保胎患者占33%[3]。宮頸機(jī)能不全是引起中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因[5]。宮頸機(jī)能不全近年來(lái)發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，為0.1%～2.0%[6]，發(fā)病機(jī)制尚不明確。(1)發(fā)病率上升：A組相當(dāng)于每年做9～10例。B組相當(dāng)于每年做46例，宮頸機(jī)能不全病例上升了4～5倍，可能的原因：①醫(yī)院就診人數(shù)增加，門診量增加，宮頸機(jī)能不全患者增加；②同時(shí)除了單胎，雙胎，多胎，促排卵患者在增加，輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，宮頸機(jī)能不全患者也在增加；③高齡產(chǎn)婦增多，宮頸機(jī)能不全患者也增多；④隨著宮頸環(huán)扎術(shù)普及，手術(shù)技術(shù)水平提高，孕產(chǎn)婦認(rèn)知度提高，從流產(chǎn)、早產(chǎn)就診提前，認(rèn)識(shí)到宮頸環(huán)扎術(shù)可以挽救難免流產(chǎn)和早產(chǎn)，懷孕困難者和胎兒珍貴者，迫切要求行宮頸環(huán)扎術(shù)，保住胎兒。(2)治療性環(huán)扎患者上升：治療性環(huán)扎包括應(yīng)激性環(huán)扎和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，尤其是應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)在增多。孕產(chǎn)婦通過(guò)早期篩查和中期篩查，胎兒未發(fā)現(xiàn)明顯異常，開始注重營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，體重增長(zhǎng)過(guò)快，在20～24周系統(tǒng)B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短，宮頸內(nèi)口在擴(kuò)張，宮頸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，要求行環(huán)扎術(shù)增多。(3)二次環(huán)扎和有合并癥患者增加，保胎形勢(shì)更加嚴(yán)峻，更加困難。(4)反復(fù)人工流產(chǎn)史，反復(fù)宮腔操作，反復(fù)宮腔檢查，反復(fù)移植等破壞了宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)也損傷了宮頸的生化保護(hù)，粘液栓的形成，造成宮頸內(nèi)口、外口損傷，出現(xiàn)亞臨床感染，雖然子宮體部沒有傷口，但子宮頸機(jī)能已經(jīng)不全，宮頸環(huán)扎術(shù)的患者也增多。所以早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素也在發(fā)生變化。人工流產(chǎn)、雙胎、多胎，促排卵以及輔助生殖技術(shù)，宮頸的錐切和子宮縱膈、單角子宮等成為晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的高危因素，引起婦產(chǎn)科醫(yī)生高度警惕和重視。(5)低鉀、低鈣患者增多，梁云泰等[7]等報(bào)道這部分患者占宮頸機(jī)能不全患者的30%～40%。由于患者長(zhǎng)期保胎，減少活動(dòng)，加上靜脈滴注硫酸鎂和利托君，所以低鉀、低鈣現(xiàn)象非常普遍，患者焦慮、便秘時(shí)常發(fā)生，又加重了保胎難度。宮頸機(jī)能不全除了先天性發(fā)育異常和后天性宮頸損傷以外，還有重要的理化因素影響，足量的鈣和糾正低鉀，避免腹脹、便秘，也能起到很好地保胎作用。

3.2 雙胎和多胎妊娠 雙胎妊娠是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因，雙胎或多胎妊娠，是否進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)仍有爭(zhēng)論。文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎妊娠約占活產(chǎn)分娩數(shù)的3%以上，雙胎妊娠的平均分娩孕周為35.3周，23%的雙胎妊娠會(huì)發(fā)生<32周的早產(chǎn)[8]。所以對(duì)雙胎妊娠，在第1次就診時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，有無(wú)輔助生育技術(shù)，孕中期有無(wú)腹痛、見紅、陰道分泌物增多，無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張，B超監(jiān)測(cè)宮頸有無(wú)進(jìn)行性縮短，若宮頸長(zhǎng)度≤2.5 cm，應(yīng)該干預(yù)；若繼續(xù)縮短≤1.5 cm，應(yīng)該環(huán)扎。Roman等[9]研究了140例在孕16～24周超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度≤1.5 cm雙胎妊娠病例，行環(huán)扎術(shù)明顯延長(zhǎng)了孕周4周，明顯降低了<34周早產(chǎn)和新生兒入住NICU。我國(guó)《早產(chǎn)診斷和治療指南》(2014)[1]，雙胎不建議行宮頸環(huán)扎術(shù)，宮縮抑制劑應(yīng)用48 h是為促胎肺成熟和轉(zhuǎn)運(yùn)，48 h以后除了休息，藥物治療外，宮頸環(huán)扎術(shù)行之有效。研究證明宮頸環(huán)扎術(shù)，聯(lián)合宮縮抑制劑和抗生素應(yīng)用，比期待治療能夠明顯延長(zhǎng)孕周，改善圍生兒結(jié)局。沈慶君等[10]在67例緊急環(huán)扎術(shù)中，1例三胞胎，17例雙胞胎，提示雙胎妊娠環(huán)扎術(shù)成功率低于單胎妊娠。Miller等[8]研究了442例宮頸環(huán)扎病例，單胎妊娠和雙胎妊娠成功率差異不明顯。本研究中，雙胎妊娠11例，三胞胎妊娠1例，成功率之間差異也不明顯，因樣本數(shù)少，今后繼續(xù)研究擴(kuò)大例數(shù)，多學(xué)科合作提高成功率，盡我們最大努力避免32周前的早產(chǎn)。

3.3 宮縮抑制劑的應(yīng)用 對(duì)于擇期環(huán)扎術(shù)，可能一種宮縮抑制劑達(dá)到保胎作用。而治療性環(huán)扎術(shù)，尤其是緊急環(huán)扎術(shù)，胎囊已脫出于陰道內(nèi)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，胎膜剝離，一種宮縮抑制劑達(dá)不到保胎效果，必須要聯(lián)合兩種或兩種以上藥物才能抑制宮縮。我國(guó)《早產(chǎn)診斷和治療指南》(2014)[1]，不建議聯(lián)合應(yīng)用宮縮抑制劑。保住胎兒，延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局才是目的。甚至難免流產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)患者，不及時(shí)環(huán)扎，胎兒就要娩出，必須立即施行宮頸環(huán)扎術(shù)，宮縮抑制劑需長(zhǎng)期使用，我國(guó)學(xué)者建議必要時(shí)應(yīng)用到34周[10]，筆者有時(shí)應(yīng)用到足月。在母親安全前提下，胎兒盡可能到足月或預(yù)產(chǎn)期，同時(shí)兼顧胎兒安全，是我們永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)，所以宮縮抑制劑的個(gè)體化管理是獲得宮縮有效抑制的關(guān)鍵因素[11]。宮頸環(huán)扎手術(shù)治療宮頸機(jī)能不全可行、有效，但施術(shù)前應(yīng)全面回顧病史，評(píng)估高危因素，在充分考慮患者的臨床及超聲指征、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平后，個(gè)體化選擇干預(yù)措施[12]。

3.4 宮頸環(huán)扎術(shù)拓展性應(yīng)用和管理 (1)二胎政策放開，高齡孕婦增多，輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用，雙胎患者、二次環(huán)扎隨之增多，隨著年齡增加，生育能力下降，胎兒越來(lái)越珍貴，并發(fā)癥或合并癥如妊娠合并高血壓、糖尿病、早產(chǎn)等也在增多，要求二次環(huán)扎孕產(chǎn)婦在增加，治療性環(huán)扎術(shù)也在增多。(2)對(duì)于產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入等危重患者，出現(xiàn)子宮下段出血，止血困難，辦法較少，對(duì)子宮下段施行環(huán)形捆扎縫合，起到很好的止血作用。(3)宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)結(jié)束術(shù)后管理更具有挑戰(zhàn)性：①行為管理：擇期環(huán)扎，行為可以不受限制，而治療性環(huán)扎屬于限制性活動(dòng)，因?yàn)閷m頸松、軟、短，稍有增加腹壓活動(dòng)，手術(shù)就可能失敗。②飲食管理：應(yīng)該遵循孕期保健和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，既要滿足胎兒營(yíng)養(yǎng)，也不至于孕婦體重增長(zhǎng)過(guò)快，胎兒體重在3 000 g，孕婦體重控制在12～15 kg以內(nèi)更為合適。③產(chǎn)前檢查不宜過(guò)勤，3～4周1次，同時(shí)B超監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度。④保胎藥物管理，偶爾有宮縮，可以服用宮縮抑制劑，如果不緩解，隨時(shí)就診。⑤教會(huì)患者自己管理自己，學(xué)會(huì)識(shí)別腰酸、下墜、分泌物增多，宮縮是生理性還是病理性的，見紅、破水等情況。

綜上所述，隨著走進(jìn)新時(shí)代，高齡孕產(chǎn)婦增多，輔助生殖技術(shù)幫助妊娠女性的需求增多，所以要求二次環(huán)扎、治療性環(huán)扎在增多，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)調(diào)整心態(tài)，提高技術(shù)，為孕產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)和完成媽媽的夢(mèng)想保駕護(hù)航。