楊江民 付長海 馬新福

胃癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率居首位,近年來胃癌的發(fā)病率逐漸升高，腫瘤惡性程度也升高，增加了治療難度，手術(shù)常造成患者傷口劇烈疼痛，增加術(shù)后吻合口瘺的概率，據(jù)報道國內(nèi)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為2%～10%[1]。術(shù)后吻合口瘺處理不當會引發(fā)嚴重并發(fā)癥，影響患者預后，因此早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺并介入治療對改善患者預后具有積極的意義[1,2]。C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平是在食管癌、結(jié)腸癌患者術(shù)后吻合口瘺患者中升高，與患者不良預后相關(guān)，具有一定的預測價值[3]。金屬基質(zhì)蛋白酶-9(MMP-9)屬于MMPs，能夠降解膠原，增加患者術(shù)后吻合口瘺風險，MMPs抑制劑可促進吻合傷口愈合，研究顯示結(jié)腸癌患者吻合口瘺MMP-9蛋白表達明顯增加[4]。目前CRP、PCT、MMP-9在胃癌術(shù)后吻合口瘺中研究筆者所見較少。本研究通過觀察術(shù)前術(shù)后患者血清中三項指標的變化，探討三者在術(shù)后吻合口瘺早期診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2017年8月青海省中醫(yī)院收治的符合《胃癌規(guī)范化診療指南》[5]診斷的胃癌患者310例，患者均進行腹腔鏡胃癌切除手術(shù)治療，其中男177例，女133例；年齡27～88歲，平均年齡(63.16±8.24)歲；臨床TNM分期[6]：Ⅰ、Ⅱ期192例，Ⅲ、Ⅳ期118例；術(shù)前接受新輔助化療30例，胃全切除手術(shù)者66例，其中40例患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。未發(fā)生口瘺者(未口瘺組)與發(fā)生口瘺者(口瘺組)在年齡、性別比、臨床分期、切除部位、術(shù)前放化療等方面差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，且患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均接受腫瘤切除手術(shù)，病理證實為胃癌；②腹腔鏡檢測未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③未接受腹部手術(shù)治療；④患者知情同意。

1.2.2 排除標準：①合并胃部其他病變；②術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；③合并其他部部位惡性腫瘤；④臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 CRP、PCT、MMP-9水平檢測：于術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d采集患者的外周靜脈血5 ml，置于采血管中，3 000 r/min離心10min后，分離血清，于-20℃冰箱中保存待測。采用散射比濁法檢測CRP水平，利用Hitachi公司生產(chǎn)的日立7600全自動生化分析儀檢測，試劑盒購自深圳普門科技有限公司(批號：20170226)；PCT水平采用電化學發(fā)光法檢測，利用羅氏公司生產(chǎn)的E601電化學發(fā)光自動免疫分析儀及瑞士ROCHE公司提供試劑盒(批號：161109)檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測MMP-9水平，試劑盒購自生工生物工程(上海)股份有限公司(批號：170124)。CRP、PCT、MMP-9水平檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.2 胃癌術(shù)后吻合口瘺評定標準[7]：吻合口附近引流管出現(xiàn)異常引流物，患者在恢復過程中出現(xiàn)腹脹腹痛、發(fā)熱、白細胞數(shù)增高等；口服泛影葡胺后進行胃部造影證實為吻合口瘺。

1.3.3 評定標準：制作受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評估CRP、PCT及MMP-9在胃癌術(shù)后吻合口瘺中最佳截斷值，≥截斷值為陽性。聯(lián)合檢測時有一項為陽性即為陽性。以組織病理結(jié)果作為金標準，評估不同診斷方案的靈敏度、特異度等相關(guān)指標。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清CRP、PCT、MMP-9水平比較 與未口瘺組相比，口瘺組術(shù)前、術(shù)后1 d CRP、PCT、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后3、5、7 d CRP、PCT、MMP-9指標水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

時間CRP口瘺組(n=40)未口瘺組(n=270)PCT口瘺組(n=40)未口瘺組(n=270)MMP-9口瘺組(n=40)未口瘺組(n=270)術(shù)前15.75±1.1215.32±1.281.29±0.441.36±0.4841.25±11.0640.57±12.13術(shù)后1d17.63±1.4217.28±1.561.56±0.281.48±0.2343.46±13.0443.42±14.11術(shù)后3d27.06±3.1919.57±2.33?4.55±1.362.23±0.22?61.33±10.0946.48±11.12?術(shù)后5d32.48±2.1316.85±2.57?6.18±1.391.87±0.46?72.69±15.0647.84±8.09?術(shù)后7d35.54±3.198.06±1.04?5.53±0.871.26±0.22?64.15±11.7942.86±6.42?

注：與口瘺組比較，*P<0.05

2.2 ROC分析CRP的診斷效能 ROC曲線分析顯示，術(shù)后3 d CRP、PCT、MMP-9對胃癌術(shù)后吻合口瘺均具有一定預測能力，AUC分別為0.784、0.712、0.837(P<0.05)，截斷值分別為28.16、5.42、65.32，以此作為陽性判定標準，術(shù)后3 d CRP敏感性為72.50%，特異性為78.89%；術(shù)后3 d PCT敏感性為70.00%，特異性為82.22%；術(shù)后3d MMP-9敏感性為75.00%，特異性為84.81%。見表3，圖1～3。

表3 術(shù)后3 d CRP、PCT、MMP-9診斷結(jié)果 例

圖1 術(shù)后3dCRPROC曲線圖2 術(shù)后3dPCTROC曲線圖3 術(shù)后3dMMP-9ROC曲線

2.3 三項聯(lián)合檢測在胃癌術(shù)后吻合口瘺中的診斷效能 與單項檢測相比，聯(lián)合檢測在胃癌術(shù)后吻合口瘺中準確度、靈敏度、特異度均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表4 聯(lián)合檢測診斷效能分析 例(%)

表5 單項檢測以及聯(lián)合檢測診斷效能對比 例(%)

注：與聯(lián)合檢測比較，*P<0.05

3 討論

隨著手術(shù)標準化、醫(yī)療器械的不斷改進，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺有所減少且出現(xiàn)時間較晚。有研究顯示，手術(shù)時間超過4 h，營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、吻合位置等為胃癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素[8,9]?；颊甙l(fā)生術(shù)后吻合口瘺后一定程度上影響生活質(zhì)量、預后。目前尚未有預測胃癌患者術(shù)后早期吻合口瘺的有效指標，因此探討其有效預測指標對于早期干預、患者康復十分重要。血清/血漿中的腫瘤標志物已逐漸成為無創(chuàng)診斷和癌癥預后監(jiān)測的重要方式，血液樣本較容易獲得，具有微創(chuàng)連續(xù)體外檢測和高重現(xiàn)性的優(yōu)點，因此成為目前的研究焦點。關(guān)于胃癌術(shù)后吻合口瘺血清預測指標的有關(guān)研究筆者所見不多，本研究通過觀察血清中CRP、PCT、MMP-9術(shù)前術(shù)后的變化，探討其在胃癌術(shù)后吻合口瘺早期診斷中的預測價值。

本研究中，患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重感染，因此排除感染、嚴重并發(fā)癥等其他因素，基于血清CRP、PCT、MMP-9 3 d水平開始升高，推測術(shù)后3 d三項指標水平異常有可能成為胃癌術(shù)后吻合口瘺早期診斷的突破點。CRP是反應機體感染的最敏感指標之一，且其水平與患者感染嚴重程度、范圍呈正相關(guān)。一般情況下正常機體中CRP較低，當機體發(fā)生感染等其水平迅速升高，且在3 d內(nèi)達到最大值，病情控制后，其水平則逐漸降低恢復正常[10]。本研究結(jié)果顯示胃癌術(shù)后吻合口瘺、未口瘺患者血清中CRP水平術(shù)前、術(shù)后1 d無明顯差異，未口瘺者水平變化不明顯，口瘺者在術(shù)后3 d CRP水平明顯升高，且術(shù)后7 d達到最高峰。趙秀清等[11]研究顯示當患者發(fā)生組織損傷或感染等急性或慢性炎癥，患者血清CRP水平立即升高，一般14 d內(nèi)患者血清CRP水平會降低，若出現(xiàn)再次升高，則提示可能發(fā)生感染并發(fā)癥。此外也有研究認為當出現(xiàn)細菌感染時，血清中CRP水平一般升高而發(fā)生病毒感染則變化不明顯[12]。以往研究顯示在直腸癌術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺者血清CRP水平在術(shù)后3 d都達到最高峰其術(shù)后5 d水平降低，早期維持在高水平[13]。以上研究表明CRP水平升高可能與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān)，可能為其預測指標。

PCT屬于無激素活性糖蛋白，在健康者血清中表達極低，當機體出現(xiàn)細菌感染時，細胞產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，刺激單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等分泌大量PCT，而PCT水平持續(xù)上升則預示發(fā)生感染或治療效果不佳[14]。MMPs為鋅離子依賴性金屬多肽酶，在細胞膠原、基質(zhì)降解、傷口愈合、血管形成中占有重要地位，高水平MMPs如MMP-8、MMP-9能夠分解較多蛋白聚糖、膠原等細胞外基質(zhì)成分導致傷口不愈合[15]。本研究結(jié)果顯示胃癌術(shù)后吻合口瘺、未口瘺患者血清中PCT、MMP-9水平術(shù)前、術(shù)后1 d無明顯差異，未口瘺者水平變化不明顯，口瘺者在術(shù)后3 d PCT、MMP-9水平明顯升高，且術(shù)后5 d達到最高峰。在膿毒血癥以及肺部感染等其他疾病PCT水平明顯升高，為早期診斷標志物[16]。在食管癌中研究顯示術(shù)后3、5 d血清PCT明顯升高，與術(shù)后吻合口瘺密切相關(guān)，具有一定的預測價值[17]。Krarup等[18]研究顯示MMP-9在結(jié)直腸吻合口瘺患者血清中早期水平持續(xù)升高，多作為結(jié)直腸吻合口漏的早期標志物。馬留學等[19]研究顯示直腸系膜切除后早期MMP-9水平顯著增加，為預測術(shù)后吻合口瘺的高敏感性指標。以上結(jié)果均表明PCT、MMP-9水平升高可能與胃癌患者術(shù)后吻合口瘺的密切相關(guān)，可能為其預測指標。

進一步假設(shè)CRP、PCT、MMP-9 3 d可能對胃癌術(shù)后吻合口瘺具有潛在的診斷價值。采用ROC曲線分析術(shù)后3 d CRP AUC為術(shù)后3 d CRP診斷胃癌術(shù)后吻合口瘺的AUC為0.784，敏感性為72.50%，特異性為78.89%；術(shù)后3d PCT AUC為0.712，敏感性為70.00%，特異性為82.22%；術(shù)后3 d MMP-9AUC為0.837，敏感性為75.00%，特異性為84.81%。結(jié)果提示，血清CRP、PCT、MMP-9可能是膀胱癌新的潛在診斷標志物。郭海龍[20]發(fā)現(xiàn)血清CRP、PCT和白蛋白(ALB)在早期食管癌術(shù)后吻合口瘺中均具有較高診斷價值，與本研究結(jié)果一致。血清CRP、PCT、MMP-9雖多用于臨床術(shù)后檢測，但靈敏度有限，因此為提高診斷效能，本研究將三者聯(lián)合檢測結(jié)果顯示聯(lián)合檢測靈敏度、準確度均高于單項檢測，提示聯(lián)合檢測診斷效能更佳。

綜上所述，胃癌患者術(shù)后血清中CRP、PCT、MMP-9升高可能與術(shù)后吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)時三項指標在術(shù)后吻合口瘺預測中均有重要的診斷價值，且三項聯(lián)合檢測診斷價值更高。本研究也存在一定的局限性，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生機制極為復雜，未排除術(shù)后引發(fā)吻合口瘺的其他因素，因此還有待后續(xù)深入研究。