張菊花，羅賢通，肖友陽

（1.銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300；2.銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 銅仁 554300）

糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的[1]。糖尿病已成為全世界的流行病問題[2]，是腫瘤之后的另一個(gè)全世界所關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[3]。2017版CDS指出，2013年全國2型糖尿病患病率為10．9%，其中新診斷的糖尿病患者占6．9%。在新診斷的糖尿病患者群中，中年人發(fā)病率逐年上升。我國對(duì)中年的定義是指年齡在35～59歲的人[4]，中年期是人生中的黃金時(shí)期，擔(dān)負(fù)著社會(huì)和家庭的雙重責(zé)任。關(guān)注中年人的血糖健康，做好中年人的血糖管理是當(dāng)前非常緊迫的社會(huì)問題。目前認(rèn)為，積極控制2型糖尿病患者血糖水平將有效減少糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低致殘率和病死率。合理控制飲食能夠很好地減輕胰島細(xì)胞的負(fù)荷，有效地對(duì)血糖進(jìn)行控制[5]，故飲食控制是2型糖尿病患者血糖控制的基石[6]。自我控制技術(shù)是行為療法常用的技術(shù)和方法之一，通過合作式的自我反思、自我約束，有計(jì)劃、有步驟地對(duì)患者行為中存在的問題進(jìn)行研究（評(píng)估），通過制訂目標(biāo)（計(jì)劃）、監(jiān)測目標(biāo)（實(shí)施）、調(diào)整行為目標(biāo)（調(diào)整）、強(qiáng)化（鞏固）行為的一系列過程來對(duì)患者的健康行為進(jìn)行教育和管理，以提高患者健康管理意識(shí)。自我控制技術(shù)最大的特點(diǎn)是鼓勵(lì)患者作為治療的積極參與者，依靠患者自身的力量來建立健康行為，消除不良行為[7]。加強(qiáng)患者治療依從性、提高降糖方案適宜性、養(yǎng)成健康規(guī)律的生活方式，以更好地維持和控制血糖水平[8]。為了幫助新診斷的中年糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)，最大限度地降低糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生率，我們采用自我控制技術(shù)來對(duì)我院2017年11月—2019年6月收治的154名新診斷的中年2型糖尿病患者進(jìn)行飲食教育干預(yù)，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2017年11月—2019年6月新診斷的中年2型糖尿病患者154名，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情穩(wěn)定，智力水平正常；患者均知情，且配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除1型糖尿病和妊娠糖尿病的患者。其中對(duì)照組77例，男女構(gòu)成比例為40∶37；年齡35～59歲，平均（45±2．1）歲；住院天數(shù)為（7±1．8）天；文化程度：小學(xué) 11 例，初中18例，高中20例，?？萍耙陨?8例。實(shí)驗(yàn)組77例，男女構(gòu)成比例為 39∶38；年齡 35～59 歲，平均（44±3．2）歲；住院天數(shù)為（7±2．5）天；文化程度：小學(xué)9例，初中20例，高中22例，?？萍耙陨?6例。兩組一般資料無顯著差異（P＞0．05）。

1.2 方法

無論是對(duì)照組還是實(shí)驗(yàn)組，均采用糖尿病健康教育“五架馬車”來進(jìn)行宣教，遵循合理飲食、吃動(dòng)平衡、控制血糖的原則。對(duì)照組在服用降糖藥物或行胰島素治療的同時(shí)，采取傳統(tǒng)的健康教育方式，即入院后向患者常規(guī)講解糖尿病飲食要點(diǎn)：糖類占總熱量的50%～65%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，脂肪占總熱量的20%～30%，主要為不飽和脂肪酸。同時(shí)配合餐后運(yùn)動(dòng)，主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周3～5次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間150 min/周。從入院當(dāng)日起，為患者監(jiān)測毛細(xì)血管血糖，采用博士醫(yī)生血糖監(jiān)測儀、試紙、一次性采血針（北京宏元興邦科技有限公司生產(chǎn)）為兩組患者監(jiān)測空腹、餐后2小時(shí)及睡前血糖。根據(jù)患者血糖水平波動(dòng)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案及用藥方案。實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用自我控制技術(shù)進(jìn)行飲食治療干預(yù)，通過“評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—調(diào)整—強(qiáng)化（鞏固）過程”來實(shí)施，干預(yù)時(shí)間為患者入院治療直至出院后3個(gè)月，具體步驟如下。

1.2.1 評(píng)估 患者入院當(dāng)日，糖尿病?？谱o(hù)士采用《膳食與營養(yǎng)狀況評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的營養(yǎng)評(píng)估，了解患者的飲食習(xí)慣和存在的相關(guān)問題及飲食方面所欠缺的知識(shí)，做出營養(yǎng)診斷，以便為患者制訂個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2 計(jì)劃 確定患者存在的問題，以《中國糖尿病膳食指南（2017）版》為指導(dǎo)，結(jié)合患者的身高、體重、職業(yè)、BMI、飲食結(jié)構(gòu)制訂個(gè)性化的營養(yǎng)處方[9]。注重飲食合理搭配，在保證營養(yǎng)、熱量充足攝入的同時(shí)，有效糾正患者的高血糖狀態(tài)[10]。以《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》為依據(jù)，為患者制訂血糖控制目標(biāo)：空腹末梢血糖 4．4～7．0 mmol/L，餐后 2 小時(shí)末梢血糖＜10．0 mmol/L，HbA1c＜7．0%。以血糖達(dá)標(biāo)的情況來調(diào)整飲食治療方案。

1.2.3 實(shí)施 由內(nèi)分泌科醫(yī)師、身心健康咨詢師、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師共同組成健康管理小組，共同管理住院期間患者的飲食與血糖。健康教育形式：（1）大課堂教育：以課堂授課的形式由醫(yī)護(hù)人員為患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)。住院期間，組織患者參加糖尿病健康講座3～5次，由糖尿病?？谱o(hù)士及營養(yǎng)師進(jìn)行授課，授課內(nèi)容以《中國糖尿病膳食指南（2017版）》為依據(jù)，介紹各營養(yǎng)成分、主食量、低升糖指數(shù)的食物及科學(xué)搭配等。（2）小組教育：以8～10名患者為一個(gè)小組，授課形式包含幻燈片講座、看圖對(duì)話教育工具，同時(shí)發(fā)放糖尿病健康知識(shí)手冊，供患者反復(fù)閱讀、學(xué)習(xí)和鞏固。（3）個(gè)體教育：根據(jù)患者的情況，制訂每日攝入的總熱卡，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，提供相應(yīng)熱卡所對(duì)應(yīng)的具體食譜，鼓勵(lì)患者根據(jù)自身飲食喜好來選擇食物。糖尿病?？谱o(hù)士每日查房，督查和記錄患者飲食攝入情況，了解患者是否進(jìn)行嚴(yán)格的自我飲食控制，并強(qiáng)調(diào)患者在治療各階段都必須主動(dòng)參與，而不是被動(dòng)接受。（4）電話隨訪及教育：患者出院后，糖尿病?？谱o(hù)士電話隨訪1～2次，了解患者出院后血糖和飲食控制情況，督促患者堅(jiān)持采用自我控制技術(shù)進(jìn)行飲食控制，同時(shí)提供糖尿病知識(shí)咨詢。（5）隨診：要求實(shí)驗(yàn)組患者于出院第3個(gè)月到我院糖尿病健康咨詢門診和內(nèi)分泌科門診隨訪，并復(fù)查空腹靜脈血漿血糖（FBG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平。

1.2.4 調(diào)整 糖尿病?？谱o(hù)士在記錄患者自我控制行為的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)和發(fā)展適宜的行為，改正不適宜的行為，減少和避免不利因素。采用自我控制技術(shù)干預(yù)飲食治療后，再采用《膳食與營養(yǎng)狀況評(píng)估表》對(duì)兩組患者進(jìn)行飲食知識(shí)評(píng)估，以了解患者對(duì)糖尿病飲食知識(shí)的掌握情況，滿分為100分，分值越高提示患者飲食知識(shí)掌握越好。根據(jù)患者自我控制飲食情況，由心理咨詢師分析其存在的心理、行為障礙問題，及時(shí)與患者溝通，使患者意識(shí)到自我管理的重要性，做到堅(jiān)持采用自我控制技術(shù)來控制飲食。同時(shí)對(duì)做得好的患者給予鼓勵(lì)和支持，以堅(jiān)定患者治療疾病的信心。

1.2.5 強(qiáng)化（鞏固） 組建實(shí)驗(yàn)組微信群，患者出院后在群里繼續(xù)給予其個(gè)體化的營養(yǎng)指導(dǎo)和答疑解惑。繼續(xù)以上措施，堅(jiān)持評(píng)估和反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血糖水平：記錄實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院期間的空腹末梢血糖水平（FBG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPBG）和睡前血糖值及出院后第三個(gè)月的空腹靜脈血漿血糖水平（FBG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的水平 。（2）住院滿意度：采用本院自制的患者滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括10個(gè)方面，總分為100分，總分＞90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的血糖控制達(dá)標(biāo)情況。組間計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組干預(yù)前后飲食知識(shí)、血糖水平以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血糖值比較（見表1）

表1 兩組干預(yù)前后血糖值比較（±s，mmol/L）

表1 兩組干預(yù)前后血糖值比較（±s，mmol/L）

組別 例數(shù)干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組77 77 FBG干預(yù)前9．15±0．32 8．97±0．77干預(yù)后6．53±0．31 7．24±0．42 2hPBG干預(yù)前17．56±0．51 17．49±0．64睡前干預(yù)前10．95±0．86 11．03±0．74干預(yù)后6．56±0．37 7．25±0．98 tP 1．89＞0．05 11．93＜0．05 0．75＞0．05 9．58±0．21 11．15±0．33 35．2＜0．05 20．62＞0．05 5．78＜0．05

2.2 出院后第三個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組隨訪血糖值比較（見表2）

表2 兩組出院后第三個(gè)月隨訪血糖值比較（±s）

表2 兩組出院后第三個(gè)月隨訪血糖值比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)77 77 FBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）HbA1c（%）6．34±0．32 7．47±0．24 9．28±0．15 11．05±0．89 6．51±0．54 7．34±0．16 tP 24．79＜0．05 17．21＜0．05 12．93＜0．05

2.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者住院滿意度比較（見表3）

表3 兩組患者住院滿意度比較[n（%）]

從表1可見，干預(yù)前對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組血糖值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），干預(yù)后對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者的血糖值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。由表2可見，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組于出院后第三個(gè)月在我院門診隨訪時(shí)的空腹靜脈血漿血糖、餐后2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白控制效果相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。由表3可見，實(shí)驗(yàn)組患者的住院滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0．05）。

3 討論

（1）傳統(tǒng)健康宣教主要強(qiáng)調(diào)口頭知識(shí)灌輸，未能有效地激發(fā)患者個(gè)人學(xué)習(xí)積極性和潛能[11]。而自我控制技術(shù)強(qiáng)調(diào)患者在治療各階段都積極、自主地管理自己的血糖，是主動(dòng)參與者而不是被動(dòng)接受者。自我控制技術(shù)運(yùn)用于新診斷的中年糖尿病患者飲食治療，可指導(dǎo)、督促、鼓勵(lì)患者積極參與血糖的管理，全面提高患者的依從性和主觀能動(dòng)性，在血糖穩(wěn)定性和糖尿病藥物需求減少方面獲得了更大的改善，是優(yōu)化糖尿病管理的有效策略[12]。（2）中年糖尿病患者處于事業(yè)高峰期，應(yīng)酬多、飲酒、吸煙、攝入高熱量飲食、生活不規(guī)律、自控力差[13]。自我控制技術(shù)培養(yǎng)自我控制特質(zhì)和執(zhí)行功能訓(xùn)練，可以有效地提高個(gè)體的自我控制能力[14]。研究小組一方面從患者個(gè)人的需求出發(fā)，指出長期高血糖狀態(tài)可能導(dǎo)致身體各組織的慢性損傷和功能障礙，從而影響患者的生活質(zhì)量[15]，使患者意識(shí)到潛在的危險(xiǎn)。另一方面指導(dǎo)患者改變行為，并全程觀察和監(jiān)督患者。通過反復(fù)的評(píng)估和調(diào)整，使患者摒棄不良行為，建立良好的約束力，以獲得除了血糖控制之外改善合并癥的良好結(jié)局[16]。（3）自我控制技術(shù)幫助患者提高自我照顧的技能，有利于其在治療中增強(qiáng)自我決策和照顧的能力?；颊咧鲃?dòng)進(jìn)行自我管理有助于長期的有效控制。出院后通過微信與患者保持聯(lián)系，給予患者指導(dǎo)和鼓勵(lì)。個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)還有助于糖尿病患者以健康的方式最大限度地繼續(xù)享受喜愛的食物[17]，使其能夠堅(jiān)持自我飲食管理。自我控制技術(shù)有效提高了患者的住院滿意度，減少醫(yī)患矛盾，值得在臨床運(yùn)用和推廣。