王紅娟，陳小軍，陳其章，邢銀花

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

幾項大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，肺部感染與靜脈血栓栓塞癥相關(guān)[1-3]。Tim C Clayton等[1]指出，一個月內(nèi)的呼吸道感染與下肢深靜脈血栓形成（DVT）之間存在相關(guān)性。既然肺動脈血栓栓塞（PTE）和DVT形成是同一種疾病在不同部位的具體表現(xiàn)，那么PTE和急性呼吸道感染很可能也存在相關(guān)性。有研究表明[4]，PTE時存在高凝狀態(tài)及炎癥反應(yīng)增強，而凝血和炎癥之間本身就存在著關(guān)聯(lián)，感染之后的PTE在臨床上并不少見。我們統(tǒng)計了2016—2018年在我院住院并首次診斷為PTE的病例資料，發(fā)現(xiàn)有7%的患者合并有急性肺炎，這表明PTE可能與急性肺炎有關(guān)。然而截至目前很少有文章闡述急性肺炎合并肺栓塞的臨床特點，因此，本文從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實驗室檢查等幾個方面對此進行闡述。

1 資料和方法

1.1 一般資料

57例研究對象選自2016年1月—2018年12月在甘肅省人民醫(yī)院首次診斷PTE并合并急性肺炎的住院患者，其中男性占 71．9%，女性占 28．1%；年齡 25～90 歲，平均年齡為（63．4±14．1）歲，其中36例患者年齡在60歲以上。研究對象既往無PTE或DVT病史。

1.2 觀察方法及評價指標(biāo)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)結(jié)果診斷肺炎，根據(jù)CTPA（CT下肺動脈造影檢查）結(jié)果明確診斷PTE。從人口統(tǒng)計學(xué)特征、癥狀和體征、血液檢查、血管造影結(jié)果的醫(yī)療記錄中回顧性地收集臨床數(shù)據(jù)并進行系統(tǒng)評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17．0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，相關(guān)分析采用Pearson correlation法。

2 結(jié)果

2.1 臨床發(fā)現(xiàn)

2.1.1 急性肺炎合并肺栓塞的危險因素 最常見的危險因素為高同型半胱氨酸血癥，其次為DVT及高血壓，見表1。

2.1.2 急性肺炎合并肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)（見表2） 咳嗽、咳痰、呼吸困難及發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)。

表2 急性肺炎合并肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)[n（%）]

2.2 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)

（1）51例患者有超聲心動圖檢查結(jié)果，其中13例（25．5%）存在右心室超負(fù)荷表現(xiàn)。

（2）57例患者均進行了CTPA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，于不同部位存在肺動脈栓塞表現(xiàn)。CTPA結(jié)果顯示，右肺下葉肺動脈栓塞最為常見。同時這些患者在不同的部位存在著肺炎表現(xiàn)，肺炎同樣以右肺下葉最為常見，見表3。

表3 急性肺炎合并肺栓塞的CTPA表現(xiàn)[n（%）]

（3）肺炎與PTE部位一致的患者有29例（50．9%）。

2.3 實驗室發(fā)現(xiàn)

（1）42例患者進行了血氣分析，其中15例患者存在呼吸衰竭（PaO2＜60 mmHg）。

（2）同型半胱氨酸與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及凝血的關(guān)系見表4。表4顯示，同型半胱氨酸水平與hs-CRP水平呈正相關(guān)（P＜0．05）。

表4 高同型半胱氨酸與超敏C反應(yīng)蛋白及凝血的關(guān)系

3 討論

一個大型基于社區(qū)流行病學(xué)研究使用了IMS數(shù)據(jù)庫得出的結(jié)論是，感染后PTE和DVT的風(fēng)險增加[1]，其他研究也表明炎癥是靜脈血栓栓塞癥形成的原因[2]，我們的調(diào)查結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)PTE可能與急性肺炎相關(guān)。

3.1 急性肺炎合并肺栓塞患者最常見的危險因素為HHcy

HHcy與炎癥反應(yīng)有關(guān)，同型半胱氨酸誘導(dǎo)釋放炎癥相關(guān)因子，如活性氧（ROS）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9），并通過趨化反應(yīng)刺激巨噬細(xì)胞遷移[5-6]。我們的研究顯示，25名患者（43．9%）合并HHcy。HHcy可能在炎癥存在后血栓的形成過程中有重要的作用。HHcy誘導(dǎo)了炎癥因子的釋放。同時，炎癥因子的釋放與組織損傷及組織因子的釋放相關(guān)[7]。炎癥因子引起了血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血因子表達(dá)的上調(diào)，炎癥標(biāo)志物與內(nèi)皮功能障礙標(biāo)志物之間的相互關(guān)系表明炎癥可能參與靜脈血栓形成的發(fā)病機制[8]，這些變化導(dǎo)致了血栓的形成。另外，同型半胱氨酸也可導(dǎo)致凝血障礙。Hong Mei等[9]指出，同型半胱氨酸誘導(dǎo)人血管平滑肌細(xì)胞TF mRNA和蛋白表達(dá)，而這種作用是由NF-κB介導(dǎo)，這些結(jié)果表明同型半胱氨酸可能在動脈粥樣硬化和血栓形成中起重要作用。L S，Ebbesen[10]提出了一個假設(shè)來解釋血漿同型半胱氨酸水平升高的機制以及相關(guān)的血栓性疾病風(fēng)險。這些結(jié)果從兩個方面說明了同型半胱氨酸與血栓形成之間的關(guān)系：（1）對凝血的影響，其特征在于凝固速度加快，形成的凝固物的堅固性增加和凝固的起始階段延長；（2）血細(xì)胞的遺傳調(diào)節(jié)，其特征在于血小板活化增加，纖維蛋白溶解受損和凝血接觸激活途徑的功能受損。我們的研究表明，當(dāng)存在高血壓、高脂血癥、COPD、心律失常、糖尿病、冠心病和癌癥時，更容易在炎癥刺激下導(dǎo)致血栓形成。由于血液動力學(xué)和凝血的變化，炎癥引起的血栓栓塞可能更常見于這些疾病。

有研究顯示，感染性心內(nèi)膜炎患者的同型半胱氨酸水平升高[11]，表明炎癥可以影響同型半胱氨酸的表達(dá)水平，而同型半胱氨酸的升高水平與血栓形成有關(guān)。HHcy可增加PTE的風(fēng)險并促進血栓形成，HHcy是PTE的獨立危險因素[12-14]。

3.2 急性肺炎合并肺栓塞無特異性臨床表現(xiàn)

急性肺炎合并肺栓塞時主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)燒、胸痛、咯血和暈厥。如果肺炎患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血和暈厥，我們就要警惕PTE。但這些臨床表現(xiàn)并不存在特異性，因為單純肺炎患者也可能出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血的癥狀。因此，臨床診斷可能更多地依賴于輔助檢查。

3.3 急性肺炎合并肺栓塞影像學(xué)診斷的價值

3.3.1 超聲心動圖對PTE的診斷具有重要價值 我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖顯示25．5%的患者存在右心室超負(fù)荷。PTE的死亡率主要與右心室功能障礙引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)，超聲心動圖是非侵入性的，沒有輻射，便攜并且可以連續(xù)進行，故作為評估右心室（RV）功能的首選測試，特別是當(dāng)患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定或其他原因?qū)е聼o法進行CTPA時，超聲心動圖可以為PTE診斷提供幫助。但在我們的研究中，有74．5%的患者沒有右心室超負(fù)荷。因此，如果沒有右心室超負(fù)荷，我們也不能輕易排除PTE。

3.3.2 肺炎與PTE部位一致 在我們的研究中，CTPA的結(jié)果表明肺動脈栓塞和肺炎均是右肺下葉最為常見，其次為左肺下葉，這可能與支氣管的解剖結(jié)構(gòu)和血管走行相關(guān)。50．9%的患者的肺炎部位和肺栓塞部位是一致的，這很可能是炎癥因子的釋放與凝血功能的變化之間的相互作用，也可能是由炎癥引起的上皮細(xì)胞損傷與凝血因子釋放之間的相互作用。

3.4 同型半胱氨酸水平與hs-CRP水平呈正相關(guān)

CRP可誘導(dǎo)血栓形成，其作用機制是CRP誘導(dǎo)人體單核細(xì)胞分泌組織因子，引發(fā)機體凝血級聯(lián)反應(yīng)，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進血栓形成。高水平的hs-CRP是PTE的潛在危險因素，CRP水平高的患者死亡率很高。盡管該研究得出結(jié)論hs-CRP與同型半胱氨酸水平呈正相關(guān)（P＜0．05），但hs-CRP導(dǎo)致同型半胱氨酸水平升高的機制尚不清楚。了解這種機制對于降低肺炎患者肺栓塞的風(fēng)險具有重要意義。

本研究納入的病例數(shù)相對較少，在今后的工作中尚需進一步搜集病例資料進行深入研究。此外，急性肺炎合并肺栓塞的臨床標(biāo)志物尚無明確特異性，進一步尋找特異性的診斷標(biāo)志物是今后工作的重點。