阮開學(xué)，秦 榮，陳 芳（通訊作者）

（東莞市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東 東莞 523000）

結(jié)直腸癌[1-3]（colorectal cancer）是人類消化道高發(fā)惡性腫瘤，嚴(yán)重的威脅著人類的健康，在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)病率占全部惡性腫瘤第三位，病死率占第四位，極大的威脅著人類的健康。有研究表明，結(jié)直腸癌多起源于黏膜上皮，其中80%由大腸腺瘤演變進(jìn)展而來[4-5]，進(jìn)展時間長短不一，平均10～15年，因此積極診治大腸息肉，特別是腺瘤性息肉，是阻斷和控制大腸癌的重要手段和途徑?；趪鴥?nèi)外的研究和現(xiàn)有設(shè)備，高清結(jié)腸鏡檢查是一種廉價且高效的檢查方法[6-8]，但是結(jié)腸鏡的檢查受多種因素的影響，無法做到無遺漏的觀察，以至臨床實際應(yīng)用過程中，大腸息肉漏診常有發(fā)生[9-13]，據(jù)報道，大腸息肉的漏診率一般在20%左右[14-15]，因此這些息肉一旦漏診就有可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致息肉癌變或癌的早期擴(kuò)散轉(zhuǎn)移[16-18]，使患者失去最佳的治療機(jī)會。因此了解和掌握結(jié)腸鏡檢查中可能導(dǎo)致息肉漏診的影響因素，對提高息肉，特別是腺瘤性息肉的檢出率，幫助臨床醫(yī)師阻斷病變進(jìn)展至癌有重大臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月—2019 年6月在我院行高清電子腸鏡檢查出大腸息肉并在一月內(nèi)住院行息肉切除的患者，排除任何一次檢查未到達(dá)回盲部的患者。

1.2 資料收集

將符合研究條件的患者全部納入研究，分別記錄患者年齡、性別、病理類型、腸道清潔度，息肉及漏診息肉數(shù)量、部位、白光分型后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 操作前準(zhǔn)備

（1）檢查器械及附件：奧林巴斯內(nèi)窺鏡系統(tǒng)olympus cf-q260ai、南京微創(chuàng)一次性活檢鉗、奧林巴斯高頻電工作站、一次性黏膜注射針及圈套組織夾。

（2）患者及腸道準(zhǔn)備：所有患者于檢查前一日進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，晚20時及檢查當(dāng)日晨4時分別服用一盒聚乙二醇電解質(zhì)散加入溫水750ml，患者行腸鏡檢查前詳細(xì)告知患者檢查目的、意義并取得患者之情同意，住院行息肉切除常規(guī)簽署內(nèi)鏡手術(shù)知情同意書及麻醉同意書。（3）檢查方法：患者取常規(guī)左側(cè)臥位，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，麻醉醫(yī)師予芬太尼及丙泊酚行靜脈麻醉起效后，單人操作、尋腔進(jìn)鏡至回盲部后，緩慢退鏡，退鏡時間要求大于6分鐘，對有腸道糞便存留時用生理鹽水沖洗后觀察全部腸道，留取圖像包括闌尾開口、回盲瓣、升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾區(qū)、乙狀結(jié)腸、直腸、肛門口等固定解剖部位及所發(fā)現(xiàn)的息肉。發(fā)現(xiàn)息肉后凍結(jié)留取清晰圖像，記錄所發(fā)現(xiàn)的息肉部位、白光形態(tài)、大小、數(shù)量，息肉大小參照一次性取樣活檢鉗完全打開狀態(tài)下兩個鉗瓣為判定標(biāo)準(zhǔn)。息肉切除時小息肉用活檢鉗咬除，大息肉采取高頻電電凝電切切除，標(biāo)本取下后立即放入10%福爾馬林中中性溶液中固定送病理檢查。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）息肉漏診的判斷：取患者第二次行大腸息肉切除時所發(fā)現(xiàn)的息肉總數(shù)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，將第一次腸鏡檢查時未發(fā)現(xiàn)的息肉確定為漏診息肉，分別計算息肉漏診率和患者漏診率。息肉漏診率=總漏診息肉數(shù)/第二次腸鏡治療時息肉總數(shù)×100%，患者漏診率=出現(xiàn)息肉漏診的患者/入選患者總數(shù)×100%。（2）息肉白光分型：以山田分型為標(biāo)準(zhǔn)，判斷標(biāo)準(zhǔn)是山田i型：息肉的隆起起始部較平滑而無明確的境界；山田Ⅱ型：息肉的隆起的起始部有明確的境界；山田Ⅲ型：息肉的隆起起始部略縮小，形成亞蒂；山田iv型：息肉的隆起起始部有明顯的蒂部。（3）病理學(xué)判斷：切除或咬除后的息肉立即放入10%福爾馬林中性溶液中固定后送病理，病理科醫(yī)師按照who標(biāo)準(zhǔn)判斷息肉組織學(xué)類型分別記錄，將管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛狀-管狀腺瘤、錯構(gòu)瘤性息肉歸為腫瘤性息肉，將增生性息肉、炎性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉歸為非腫瘤性息肉。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，采用卡方檢驗分析大腸息肉的漏診原因，多因素logistic回歸分析患者漏診的影響因素，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般情況

本研究一共納入404例患者，其中男256例，女性148例；最小年齡22歲，最大年齡80歲，平均

（51.33+-8.8）歲；

2.2 息肉漏診情況

根據(jù)患者在一個月內(nèi)兩次腸鏡檢查結(jié)果，404例患者中有196例患者在第一次檢查時有漏診息肉，患者漏診率為48.51%，以第二次行治療時切除息肉總數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)計算，在第一次腸鏡檢查時息肉總漏診數(shù)目為652個，全部息肉1656個的39.37%。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 404例結(jié)腸鏡檢查患者息肉漏診情況

2.3 危險因素分析

根據(jù)漏診息肉分析的結(jié)果，將息肉漏診率具有統(tǒng)計學(xué)差異的息肉數(shù)量、息肉形態(tài)白光分型、息肉大小和息肉組織病理學(xué)類型納入多因素分析，采用logistic回歸分析對上述漏診率之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：息肉存在部位、息肉病理組織性質(zhì)、息肉大小、息肉肉眼白光分型均對息肉的漏診有相關(guān)性。

表2 檢查息肉漏診率logistic回歸分析

3 討論

大腸腺上皮惡性腫瘤是消化系統(tǒng)常見的高發(fā)惡性腫瘤，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境的改變，我國的大腸惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)較明顯的上升趨勢，大部分患者在出現(xiàn)明顯消化系統(tǒng)癥狀后就診所發(fā)現(xiàn)的腫瘤多為中晚期腫瘤，治療效果差。近年來，由于消化系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查及治療技術(shù)的發(fā)展，諸如me-nbi、esd等，使得越來越多的病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，據(jù)報道，早期大腸惡性腫瘤的5年生存率可達(dá)93%以上，因此積極發(fā)現(xiàn)并處理大腸息肉，特別是腺瘤性息肉，是阻斷癌進(jìn)程中一種有效且可行的方案。

在本回顧性研究中，患者總漏診率為48.51%，總息肉漏診率為39.37%，高于既往的研究結(jié)果，這可能與納入本研究的病例為單中心來源有關(guān)，此外，在此次研究中，所使用的設(shè)備為奧林巴斯260腸鏡系統(tǒng)，因該系統(tǒng)本身分辨率不高，且使用時間較長，可能造成整體漏診率偏高。有研究報道證實大腸鏡檢查1年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的息肉多為前次檢查所漏診的息肉，僅僅有一小部分為新發(fā)息肉。漏診的息肉以腺瘤、病變大小以小于等于0.5cm的山田i型及山田Ⅱ型為主（P＜0.005），有統(tǒng)計學(xué)意義。在結(jié)腸病變位置漏診方面，以乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸漏診率明顯較其他部位高，漏診率分別達(dá)到了48.1%和64.7%，在該研究中，橫結(jié)腸漏診中包括了結(jié)腸肝區(qū)、結(jié)腸脾區(qū)這兩個解剖結(jié)構(gòu)變化較大的位置，因此說明在大腸至少三個特殊部位的病變漏診率相對較高。

本研究中，由于樣本的選取、設(shè)備、操作醫(yī)師水平等各方面的影響，所得出的結(jié)論具有一定的局限性，特別是操作醫(yī)師經(jīng)驗、操作熟悉程度；同時，有研究表明，全結(jié)腸色素內(nèi)鏡檢查可有效的提高結(jié)腸鏡檢查中息肉的檢出率。因本研究是回顧性研究，有較多的不可控因素，因此，采用前瞻性研究，選擇合適的綜合性評價標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制研究中的各種影響因素，減少息肉漏診的發(fā)生，將會是我們下一步的研究方向。

4 結(jié)論

大腸息肉作為結(jié)腸癌癌前病變已經(jīng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此早期發(fā)現(xiàn)并阻斷息肉進(jìn)展為癌是消除人類大腸惡性腫瘤的有效途徑，但是目前有較多研究表明，雖然隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷提升，但是大腸息肉的漏診率仍然非常高，因此能發(fā)現(xiàn)并找到一種能夠有效的避免大腸息肉漏診的檢查方法至關(guān)重要。鑒于目前的檢查水平，我們能做的還是要熟悉可能造成息肉漏診的原因，盡量避免漏診，降低漏診率。