張春俠，瞿茹莼，趙菊芳，張俊玲

（昆山市第六人民醫(yī)院超聲科 江蘇 昆山 215300）

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和或血尿酸升高引起的一組綜合征。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則是尿酸鹽結(jié)晶從過飽和的體液中析出沉積于關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨表面及其周圍軟組織內(nèi)引起的關(guān)節(jié)損傷和炎癥反應(yīng)[1]。發(fā)病人群以男性居多，且呈現(xiàn)逐漸年輕化。以往的診斷大部分是靠臨床表現(xiàn)和血尿酸升高，但部分痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)并不典型，從而使其診斷復(fù)雜化，增加了漏診或誤診率。肌骨超聲的開展為關(guān)節(jié)病變的診治打開了另一扇窗，它利用高頻超聲波穿透力強的特點，可清晰的顯示關(guān)節(jié)表面、軟骨及周圍軟組織的病變，可探測到尿酸鹽的沉積，如“雙軌征”、痛風(fēng)石，這兩者為痛風(fēng)的特異性表現(xiàn)[2]。高頻超聲具有操作方便、無輻射、相對價廉的特點，已逐漸被應(yīng)用于各種肌肉骨骼及關(guān)節(jié)病變的診斷中[3]。

1 高頻超聲下痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的聲像圖表現(xiàn)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲下表現(xiàn)包括：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、腱鞘炎、尿酸鹽結(jié)晶、痛風(fēng)石、骨侵蝕、以及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹等改變。

儀器：采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，

選用高頻探頭，探頭頻率5-18MHZ，體型肥胖患者選用5-12MHZ探頭；選擇肌骨常規(guī)條件，多普勒選擇低速血流，增益調(diào)至相對較大但不產(chǎn)生噪音信號為宜。檢測關(guān)節(jié)一般有膝、肘、踝及第一跖趾關(guān)節(jié)，急性期患者超聲表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)腫脹、滑膜增生、關(guān)節(jié)積液，積液內(nèi)見點狀結(jié)晶，結(jié)晶較多時，積液內(nèi)可見密集點狀強回聲懸浮，呈“暴風(fēng)雪”征，此為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)；增厚的滑膜內(nèi)可見血流信號；部分病人首次發(fā)作后，進入較長的間歇期，幾年甚至十幾年不發(fā)作；部分病例反復(fù)發(fā)作病程遷延至慢性，超聲下可檢出尿酸鹽長期聚集后形成的痛風(fēng)石（見圖1），其表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌腱、韌帶內(nèi)的團塊樣回聲，有的呈高回聲，后伴聲影，有的呈低回聲，似云霧樣，邊界欠清；持續(xù)的尿酸鹽結(jié)晶不斷釋放炎癥因子，產(chǎn)生TNF-a、IL-1，激活炎癥通路，導(dǎo)致骨破壞及周圍肌肉的損傷，形成骨侵蝕，超聲下表現(xiàn)為骨皮質(zhì)表面不光整，呈“蟲蝕”樣改變；關(guān)節(jié)軟骨超聲下呈無回聲，其表面有尿酸鹽沉積時，呈一線樣強回聲，與正常的關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)表面的強回聲形成雙邊，呈“雙軌”征（見圖2）。部分非慢性病例也會出現(xiàn)此種表現(xiàn)?！半p軌征”、“暴風(fēng)雪征”、痛風(fēng)石均為痛風(fēng)的特異性超聲表現(xiàn)，尿酸鹽結(jié)晶沉積在不同的部位會產(chǎn)生不同的超聲表現(xiàn)。

2 基層醫(yī)院應(yīng)用高頻超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀

基層醫(yī)院診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要靠臨床表現(xiàn)，有無高嘌呤飲食、飲酒史，血尿酸升高及X線檢查等，但部分病例臨床表現(xiàn)并不典型，有相當(dāng)多的患者直接接受了經(jīng)驗性治療，病情延誤。美國風(fēng)濕病協(xié)會1977年制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下9條：（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，一日內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰；（2）急性關(guān)節(jié)炎局限于個別關(guān)節(jié)；

（3）整個關(guān)節(jié)呈暗紅色；（4）第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛；（5）單側(cè)趾關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；（6）有痛風(fēng)石；（7）高尿酸血癥；（8）非對稱性關(guān)節(jié)腫痛；（9）發(fā)作可自行中止；凡具備3條以上，且除外繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可診斷。痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是抽吸關(guān)節(jié)積液，在偏振光顯微鏡下檢出尿酸鹽結(jié)晶，但基層醫(yī)院大都不具備這樣的條件。

目前，基層醫(yī)院應(yīng)用高頻超聲輔助診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的并不多。本地區(qū)基層醫(yī)院目前開展此項技術(shù)的僅兩三家，且大部分基層醫(yī)院未設(shè)立獨立的風(fēng)濕科，痛風(fēng)患者大都就診于骨科。痛風(fēng)多在夜間發(fā)作，患者因關(guān)節(jié)腫痛急診就診，病變早期癥狀不夠典型，急性期部分患者無血尿酸增高，拍X線平片又無骨質(zhì)破壞的改變，磁共振檢查也不方便，故診斷痛風(fēng)依據(jù)不夠充分，加上科室專業(yè)性的偏差，致使部分患者病情被延誤。自開展肌骨超聲以來，疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者通過臨床診斷加做關(guān)節(jié)系統(tǒng)超聲，提高了診斷率，特別是對痛風(fēng)早期、無癥狀高尿酸血癥期及間歇期患者的篩查率有所提高。超聲還可協(xié)助關(guān)節(jié)積液的抽吸，以快速緩解急性患者的疼痛及功能受限；同時還可超聲引導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，經(jīng)過超聲隨訪及監(jiān)測，部分患者的病情得到了有效的控制，通過降尿酸治療，關(guān)節(jié)部位的尿酸鹽結(jié)晶減少。高頻超聲頻率高、穿透力強，有良好的對比度，可穿透關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)間隙及被溶解或破壞的骨組織，可清晰的顯示關(guān)節(jié)的表面、軟骨及關(guān)節(jié)周圍的軟組織，對軟組織病變有較好的顯示。因此，高頻超聲有可能成為較理想的篩選痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要影像學(xué)檢查手段之一。

3 超聲與其他影像學(xué)技術(shù)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的比較

傳統(tǒng)的X線檢查可顯示鈣化性痛風(fēng)石及骨質(zhì)破壞，不能顯示骨髓、軟骨及軟組織病變，在臨床中，痛風(fēng)石的形成往往需要很長一段時間，故X線檢查僅在病變晚期及病變嚴(yán)重時才有鑒別意義[4]，且有輻射，臨床應(yīng)用受到一定限制；CT可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的骨內(nèi)病變及痛風(fēng)石，但發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的改變常在痛風(fēng)首次發(fā)作后6～12年才出現(xiàn)[5]；雙能CT（DECT）可以顯示尿酸鹽沉積及骨質(zhì)破壞情況，對痛風(fēng)的診斷有較高敏感性，但價格較貴，有輻射，不能在短期內(nèi)多次使用[6]；MRI能顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨侵蝕、痛風(fēng)石及骨髓水腫等，可早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對痛風(fēng)的早期診斷明顯優(yōu)于CT和X線平片，特別是評價骨髓水腫、滑膜增厚，但其價格昂貴、檢查和預(yù)約時間較長，臨床醫(yī)師和急性期患者無法耐受，實際應(yīng)用有困難；高頻超聲作為一項快速發(fā)展的技術(shù)，便捷、價廉、重復(fù)性好，無輻射，且性價比高，已越來越普遍的應(yīng)用于診斷和評價關(guān)節(jié)與軟組織疾病，目前有可能成為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最有效的檢查手段之一。

綜上所述，高頻超聲通過其獨特的聲像圖表現(xiàn)，以及無創(chuàng)、便捷、價廉、無輻射等優(yōu)勢可為臨床在痛風(fēng)的診斷、治療及療效監(jiān)測等方面提供有力的依據(jù)，填補了以往影像檢查技術(shù)的不足，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。