曹 璐

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴州 貴陽(yáng) 550001）

胎盤(pán)早剝屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤(pán)早剝的發(fā)生率為1/217-1/47，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/150-1/55。胎盤(pán)早剝起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)可危及母兒生命，胎盤(pán)剝離出血廣泛時(shí)，母體可能發(fā)生休克和DIC，胎兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧或胎死宮內(nèi)，因胎盤(pán)早剝導(dǎo)致的圍生兒死亡占所有圍生兒死亡的15%～20%[1]。所以通過(guò)超聲檢查和臨床癥狀診斷胎盤(pán)早剝并及時(shí)處理至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)后追蹤確診為胎盤(pán)早剝病例的產(chǎn)前超聲圖像分析，探討胎盤(pán)早剝超聲聲像圖表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2019年7月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行孕晚期超聲檢查病例4399例納入本研究。孕婦年齡18歲～46歲。孕齡28周至40周。入選孕婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 采用GE Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀，1-5MH低頻凸陣探頭。

1.3 方法

受檢孕婦取仰臥位，對(duì)其實(shí)施常規(guī)檢查項(xiàng)目，觀測(cè)胎兒的臟器發(fā)育情況，胎方位，羊水量及臍血流等，重點(diǎn)觀察胎盤(pán)的形態(tài)、厚度、位置、回聲，掃查胎盤(pán)與子宮肌層間的分界是否清晰、是否可見(jiàn)異?；芈暎疤ケP(pán)兩側(cè)邊緣是否光滑、是否存在異常團(tuán)塊回聲。同時(shí)采取彩色多普勒超聲觀查胎盤(pán)邊緣、可疑區(qū)域及基底部血流信號(hào)情況[2]。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲結(jié)果

4399例孕晚期超聲檢查中，超聲診斷為胎盤(pán)早剝病例7例，發(fā)現(xiàn)率0.15%，以上7例病例超聲表現(xiàn)不盡相同。其中4例病例聲像圖表現(xiàn)為：胎盤(pán)邊緣見(jiàn)混合回聲團(tuán)塊，血腫形成，與胎盤(pán)邊緣分界不清，CDFI周邊及其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)（如圖1.2），占比57.1%；2例病例聲像圖表現(xiàn)為：胎盤(pán)與子宮肌層之間探及無(wú)回聲或混合回聲團(tuán)塊，CDFI未見(jiàn)血流信號(hào)（如圖3.4），占比28.6%；1例病例聲像圖表現(xiàn)為：胎盤(pán)增厚，厚度大于5CM，向羊膜腔方向膨出，CDFI顯示其內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)（如圖5），占比14.2%。

2.2 臨床隨訪結(jié)果

以上7例超聲診斷為胎盤(pán)早剝病例均行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)后確診為胎盤(pán)早剝7例，確診率100%。

3 討論

妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝[3]。主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤(pán)從附著處分離。胎盤(pán)早剝根據(jù)出血去向可分為：顯性、隱性及混合性。出血經(jīng)宮頸陰道向外流出時(shí)稱(chēng)為顯性早剝；出血積聚在胎盤(pán)與子宮壁之間時(shí)稱(chēng)為隱性早剝；而當(dāng)出血達(dá)到一定程度后，血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎盤(pán)而外流，形成混合性出血時(shí)稱(chēng)為混合性早剝。根據(jù)出血程度可分為：輕型及重型。輕型是指剝離面不超過(guò)胎盤(pán)的1/3，以顯性出血為主，多見(jiàn)于分娩期；重型是指剝離面超過(guò)胎盤(pán)的1/3，以混合性出血及隱性出血為主，多見(jiàn)于重度妊高癥[4]。

胎盤(pán)早剝臨床癥狀通常為：陰道流血、血性羊水、腹痛、子宮張力高等。然而在孕晚期孕婦中，陰道流血及腹痛較為常見(jiàn)，前置胎盤(pán)、宮縮發(fā)動(dòng)等都是常見(jiàn)原因。其中隱性胎盤(pán)剝離更是常無(wú)陰道流血癥狀，因此超聲檢查對(duì)臨床診斷胎盤(pán)早剝尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝的7例病例中，1例病例就診時(shí)出現(xiàn)血性羊水，無(wú)腹痛，3例病例就診時(shí)出現(xiàn)陰道流血及腹痛，1例病例無(wú)陰道流血，有腹痛，2例病例為常規(guī)孕晚期檢查，無(wú)臨床癥狀。

胎盤(pán)早剝的直接超聲表現(xiàn)為：（1）胎盤(pán)與子宮壁之間形成血腫。血腫內(nèi)部回聲雜亂，隨出血時(shí)間不同而表現(xiàn)多種多樣；（2）胎盤(pán)增厚。隱性剝離時(shí)，由于受剝離部位積聚血液的影響，剝離區(qū)的胎盤(pán)增厚，向羊膜腔方向膨出，胎盤(pán)厚度＞5cm；（3）胎盤(pán)邊緣腫物，回聲可表現(xiàn)為中等回聲或混合回聲，最常見(jiàn)的胎盤(pán)剝離部位是胎盤(pán)邊緣。同時(shí)胎盤(pán)早剝發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)以下間接征向：（1）血液破入羊膜腔內(nèi)后，羊水透聲差，可見(jiàn)漂浮的低回聲點(diǎn)或團(tuán)塊；（2）胎兒多普勒血流頻譜改變：胎心減慢，臍血流S/D值增高，舒張期血流消失，剝離過(guò)大時(shí)甚至胎死宮內(nèi)；（3）母體多普勒血流頻譜改變：子宮動(dòng)脈PI值升高，出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E。

胎盤(pán)早剝雖然發(fā)病率不高，但其起病急、變化快，不良妊娠結(jié)局率高，臨床一般處理方式為一旦確診為胎盤(pán)早剝應(yīng)及早終止妊娠以確保母兒安全。而目前對(duì)于胎盤(pán)早剝的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為臨床病理診斷，病理診斷需要孕婦在行剖宮產(chǎn)或者分娩時(shí)肉眼觀察胎盤(pán)和子宮壁的結(jié)構(gòu)關(guān)系，并進(jìn)一步經(jīng)臨床病理檢查確診。因此胎盤(pán)早剝的確診方式和處理措施之間存在一定的矛盾性[5]。而超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)性，能在病理確診胎盤(pán)早剝前幫助臨床準(zhǔn)確判斷，對(duì)母兒提前采取合理措施是較為理想的。因胎盤(pán)附著部位、剝離面大小等原因，B超對(duì)胎盤(pán)早剝的產(chǎn)前檢出率較低，僅為2%～50%，超聲表現(xiàn)陰性者，不能排除胎盤(pán)早剝。但一旦當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝時(shí)，確診率很高，可幫助臨床做出準(zhǔn)確判斷，具有重要的臨床價(jià)值。