臧福波，于國(guó)鋒，魏 磊，付維利（通訊作者）

（大連市友誼醫(yī)院 遼寧 大連 116600）

對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂、門脈高壓癥脾大脾亢、肝癌合并脾亢、肝移植術(shù)后脾亢，以及腹部手術(shù)中意外脾破裂出血等，脾切除是常規(guī)經(jīng)典治療方式，效果確切。但對(duì)于上述疾病，部分患者不宜行脾切除術(shù)，有報(bào)道行選擇性脾動(dòng)脈部分或全部栓塞、外科部分脾切除、熱消融及破裂處縫扎等[1，2，3，4]，至于選擇那種方式更適宜，諸多學(xué)者看法不一，眾說(shuō)紛紜。本文圍繞18例不宜切除脾臟病變的臨床治療體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年12月期間隨機(jī)收治的18例不宜切除脾病變病例，其中男性13例，女性5例，年齡45～72歲，平均年齡56.6歲。入組病例：非粉碎性創(chuàng)傷性脾破裂4例，門脈高壓癥脾亢肝功能CTP分級(jí) B-C級(jí)不能耐受分/斷流術(shù)4例，肝癌合并脾亢不能同時(shí)耐受癌切除及脾切除3例，肝移植術(shù)后嚴(yán)重脾亢不接受脾切除3例，腹部手術(shù)意外脾撕裂出血4例，共計(jì)18例。

1.2 診斷與方法

1.2.1非粉碎性創(chuàng)傷性脾破裂：分析致傷原因，銳器刺傷多為裂傷，高空墜落或重大交通事故多為碎裂傷，結(jié)合失血量（生命體征變化，血紅蛋白值及CT、超聲影像改變）可以做出比較明確的判斷。選擇腔鏡/開放手術(shù)更明確脾臟損傷情況，鏡下/直視下采取微波消融止血。

1.2.2門脈高壓癥脾亢肝功能CTP B-C級(jí)不能耐受分?jǐn)嗔餍g(shù)：綜合病人一般狀態(tài)，理化檢查及影像做出評(píng)估。選擇B-C級(jí)病例，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮脾穿刺多點(diǎn)微波消融。

1.2.3肝癌合并脾亢不能同時(shí)耐受癌切除及脾切除：肝癌切除時(shí)，如果同時(shí)行脾切除則創(chuàng)傷增大，并發(fā)癥增多，所以采取術(shù)中直視下多點(diǎn)微波消融。

1.2.4肝移植術(shù)后嚴(yán)重脾亢不接受脾切除：肝移植術(shù)后少數(shù)病人持續(xù)脾亢，并影響后續(xù)治療，在病人不接受脾切除及部分脾栓塞時(shí)，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮脾多點(diǎn)穿刺微波消融。

1.2.5腹部手術(shù)意外脾撕裂出血：腹部食道癌、胃癌、結(jié)腸癌根治術(shù)及胰十二指腸切除時(shí)，意外出血脾臟撕裂，并初步處理不能達(dá)到止血目的出血，即刻選擇直視下微波消融。

1.3 技術(shù)資料

1.3.1設(shè)備為南京億高 ECO -100A1 雙源水冷循環(huán)微波治療系統(tǒng)，技術(shù)指標(biāo)：微波頻率2450±10MHz，輸出功率0～150W功率連續(xù)可調(diào)；微波消融針外徑2.0mm，長(zhǎng)150mm。

1.3.2觀察指標(biāo)：超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)消融區(qū)迅速?gòu)浬⒌臍馀莼芈暦秶?，直視下可?jiàn)脾表面由紅色漸變褐色至白色，被膜皺縮，觸之變硬。外傷脾可見(jiàn)出血逐漸停止。

1.3.3技術(shù)要點(diǎn)：脾破裂及脾亢消融8～10分鐘[5]，脾撕裂消融6～8分鐘。均為單通道單針?lè)?。脾亢消融，超聲引?dǎo)下避開肋膈角，選擇脾上下極實(shí)質(zhì)厚度大的進(jìn)針點(diǎn)，盡量避開脾門，微波針工作段完全進(jìn)入脾臟，且在超聲監(jiān)視下針尖不要穿透至脾門側(cè)，控制尖端距離脾門側(cè)0.5cm以上，以防熱損傷結(jié)腸、胃及胰尾等。先近端再遠(yuǎn)端消融。消融至少4點(diǎn)，使滅活體積盡量最大[5]。全部治療結(jié)束后，超聲觀察脾周是否有積液至少5分鐘。采用無(wú)痛靜脈麻醉，術(shù)后止痛泵持續(xù)止痛12～24小時(shí)。直視下操作比較簡(jiǎn)便，首先是控制出血，可以將脾搬出，用手或無(wú)損傷阻斷鉗阻斷脾門，直接插入微波針，消融時(shí)持續(xù)吸凈電極附近血液，3～5分鐘后放開阻斷，觀察有無(wú)繼續(xù)出血，有則繼續(xù)阻斷，無(wú)則再消融，累計(jì)約6～8分鐘。如果裂口大需要多點(diǎn)同樣方法治療。裂口淺表的可以橫向穿刺，深度在距離表面0.5cm即可，不阻斷脾門。腔鏡下消融如果出血嚴(yán)重用無(wú)創(chuàng)止血鉗夾脾蒂后，吸凈血液，迅速找到破裂處。

2 結(jié)果

2.1 微波消融不良反應(yīng)見(jiàn)表1

出血 術(shù)后4小時(shí)遲發(fā)出血1例（肝移植脾亢），約300ml，藥物止血補(bǔ)液疼痛 無(wú)痛操作術(shù)中無(wú)痛苦，術(shù)后止痛泵效果確切發(fā)熱 38～38.4度6例，均為直視操作術(shù)后吸收熱，持續(xù)3～5天，對(duì)癥治療＜38度12例，未做處理再出血 無(wú)氣胸 無(wú)腸胃瘺 無(wú)消融區(qū)感染 無(wú)肝衰肝昏迷 無(wú)（肝硬化門脈高壓癥脾亢組）

2.2 脾亢組術(shù)后隨訪見(jiàn)表2

術(shù)前平均WBC 2.4×109/L，PLT 35×109/L。

*本組術(shù)前術(shù)后WBC，PLT改變?cè)谙诤?個(gè)月內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而后無(wú)顯著性差異。

2.3 不同時(shí)間影像學(xué)隨訪

脾亢組消融區(qū)域稍有縮小（初期消融區(qū)周圍有水腫）。CT可見(jiàn)多個(gè)低于脾臟密度灶，無(wú)強(qiáng)化且密度更低，界限更明顯。超聲可見(jiàn)多個(gè)短棒狀或紡錘形高回聲灶，內(nèi)未見(jiàn)血流，隨時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)查高回聲逐漸減低，但仍高于周圍脾組織。損傷組則為單一灶，特點(diǎn)同前。均未見(jiàn)液化壞死改變。

3 討論

自微波消融技術(shù)用于部分肝癌治療取得共識(shí)后，在其它實(shí)體腫瘤的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。因此有學(xué)者嘗試在一些實(shí)體器官良性病變的治療，如良性甲狀腺及乳腺結(jié)節(jié)，肝血管瘤，肝囊腫，肝腺瘤，脾亢，脾外傷等。有關(guān)脾臟方面的報(bào)道主要集中在脾亢及外傷，綜合各家報(bào)道，脾亢微波消融的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較多，側(cè)重點(diǎn)以消融體積為主題的報(bào)道，而在臨床應(yīng)用中消融原脾臟的比例多少可以達(dá)到脾亢解除，消融后可以維持多久療效，消融多少次可以維持緩解脾亢等鮮有報(bào)道。無(wú)論開放還是腔鏡下外傷脾消融止血，對(duì)脾上下極、膈面的裂傷（非貫通性及碎裂）效果可靠，可以達(dá)到保脾目的。作者用于術(shù)中脾意外損傷出血，這種情況多是表淺撕裂，位于上下極，直視下可見(jiàn)，出血不重，效果更好，比較以往熱紗布?jí)浩取㈦娔?、氬氣刀噴凝、縫扎等更確切可靠，更主要是避免脾切除帶來(lái)的副損傷及醫(yī)療糾紛。在隨訪中，遠(yuǎn)期緩解脾亢效果會(huì)逐漸消失，而且在做選擇性脾上下極小動(dòng)脈支栓塞的術(shù)后反應(yīng)雖輕，但遠(yuǎn)近期療效明顯降低，因此目前脾動(dòng)脈栓塞術(shù)不像之前那樣流行了。脾動(dòng)脈栓塞治療外傷性脾破裂，區(qū)域供血?jiǎng)用}做超選栓塞，效果好且并發(fā)癥少，但需要技術(shù)較高[6]。脾亢射頻消融選擇散裝電極一次作用范圍比微波大，但需要進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)深，釋放電極時(shí)需顧及全釋放后部分針尖端是否會(huì)穿出脾表面?zhèn)班徑鞴?，同時(shí)富血的腫大脾臟血流快、熱消耗多，射頻消融熱效應(yīng)慢，沿針道周圍可出血（開放腹部手術(shù)時(shí)，意外的脾細(xì)針刺入后常常是血液長(zhǎng)流不止），退針后針道消融止血往往不確切。這類病人自身凝血功能差及異常，脾自身沒(méi)有像肝臟出血的自凝功能。脾亢微波消融具有升溫速度快、熱效率高、熱場(chǎng)穩(wěn)定可調(diào)控至80W的功率，受血流影響小[5]，輸出部分進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)即可工作，根據(jù)需要及尖端距離臟面厚度可以原點(diǎn)再次消融，無(wú)拔針后針道出血顧慮。我們出現(xiàn)了1例遲發(fā)性出血，分析原因主要是首例微波消融術(shù)，由于經(jīng)驗(yàn)不足，采取的是先進(jìn)針到遠(yuǎn)端，再后退至表面，因燒灼腹膜疼痛劇烈，針道消融止血不徹底所致。在開放手術(shù)中消融證實(shí)先消融近端再深入消融幾乎無(wú)出血。在肝癌切除時(shí)，可以直視下做，比較經(jīng)皮脾消融區(qū)域更加安全可靠，遠(yuǎn)近期緩解脾亢效果好。

微波消融治療脾臟病變有以下體會(huì)：（1）即使是不宜脾切除的脾亢，遠(yuǎn)期效果不夠理想，不建議首選；（2）微波消融自身無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，損毀區(qū)無(wú)液化及膿腫形成，在肝癌手術(shù)中采取脾微波消融既有效又安全，可以適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍，為后續(xù)治療提供便利；（3）根據(jù)脾外傷類型，無(wú)論是腔鏡還是開放微波消融效果確切可靠安全，可以達(dá)到保脾目的，醫(yī)患雙方獲益。特別推薦手術(shù)中意外脾損傷出血，當(dāng)機(jī)立斷微波消融，而不要一味追求外科止血方法。