趙渝軍，陶承顏(通信作者)

（重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院超聲科 重慶 409000）

目前，血液透析已經(jīng)是治療晚期腎病最有效的方法之一[1]。目前，困擾醫(yī)生和患者最大問題是血管通路和如何延長透析患者生命的問題。因此，高質(zhì)量透析的保證是良好的血管通路，自體內(nèi)瘺已成為各種通路中的最佳選擇，如何選擇，血管通路手術(shù)醫(yī)生才可以最優(yōu)化的利用好患者自體血管，不浪費(fèi)透析患者寶貴的每一厘米血管。超聲引導(dǎo)下PTA技術(shù)可較好延長自體內(nèi)瘺的使用壽命，創(chuàng)傷小，可反復(fù)多次進(jìn)行，能保持原內(nèi)瘺血管解剖完整性，無造影劑輻射傷害，費(fèi)用低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選資料為本院2018年4月—2020年2月收治的內(nèi)瘺通路狹窄的血液透析患者，均為男性，年齡為43～70歲，平均年齡為（54.8±6.5）歲。全部患者的內(nèi)瘺均為于腕部自體橈-頭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，手術(shù)方式為端側(cè)吻合。

1.2 方法

1.2.1使用GE-S8 彩色多普勒超聲診斷儀（美國產(chǎn)），線陣探頭頻率設(shè)置為6～15 MHz，模式為上肢動(dòng)脈模式。

1.2.2患者仰臥位，對(duì)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、吻合口、前臂及上臂頭靜脈依次掃查。分別采用二維模式和彩色多普勒模式，對(duì)內(nèi)內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，取平均值；頻譜多普勒測(cè)量峰值流速；儀器自動(dòng)測(cè)量 3～5個(gè)心動(dòng)周期的時(shí)間空間平均流速為血流量測(cè)量參數(shù)，軟件自帶，血流量計(jì)算根據(jù)所測(cè)參數(shù)依照按標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算，同一部位測(cè)量3次取平均值。PTA 術(shù)前用超聲檢查并于體表標(biāo)記狹窄部位。超聲引導(dǎo)下，在狹窄處8～10cm 以上進(jìn)行穿刺，插入導(dǎo)絲（長度150 mm）越過狹窄處，連接壓力泵，緩慢加壓直至球囊完全充盈，持續(xù)30s，回抽壓力泵使球囊回縮，重復(fù)擴(kuò)張2～3次。術(shù)后用 CTA對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)

狹窄處內(nèi)徑≤鄰近正常管徑的50%或峰值流速＞400cm/s、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后，狹窄處內(nèi)徑比原來增大2倍或以，并且不能夠比鄰近正常管徑小于70%，可在250ml/min的血流量下進(jìn)行一次完整的血液透析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者通過超聲檢查共查出狹窄處50處，其中前臂頭靜脈近吻合口處36處，血管穿刺處14處。手術(shù)后全部患者無并發(fā)癥發(fā)生，成功率高達(dá)100%，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)前狹窄處內(nèi)徑、峰值流速和肱動(dòng)脈血流量和術(shù)后比較，差異（均P＜0.05），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第二天、三個(gè)月、六個(gè)月隨訪一次，出現(xiàn)再狹窄4例，二次經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)后成功。詳見表。

表 PTA 術(shù)前、術(shù)后超聲檢查測(cè)量參數(shù)比較時(shí)間（±s）

表 PTA 術(shù)前、術(shù)后超聲檢查測(cè)量參數(shù)比較時(shí)間（±s）

時(shí)間狹窄處內(nèi)徑（mm）峰值流速（cm/s） 肱動(dòng)脈血流量（mVmin）術(shù)前 1.3±0.3 556±95 167±63術(shù)后 3.1±0.4 221±28 435±108 t 14.3 12.7 20.4 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，因?yàn)殚L期穿刺，橈動(dòng)脈血管走行容易扭曲，因靠近吻合口，血流多呈渦流，相對(duì)難以測(cè)量，而肱動(dòng)脈走行平直，彩色多普勒對(duì)血流速度的測(cè)量比較準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后，明顯改善了內(nèi)瘺血管內(nèi)徑的狹窄，流速也明顯降低，同時(shí)，肱動(dòng)脈血流量也明顯增加，首次開放時(shí)間相對(duì)于外科內(nèi)瘺重建術(shù)的首次開放時(shí)間有明顯的降低，與陸明新等[2]研究結(jié)果相一致，與Coentrao L[3]研究結(jié)果接近。

3.2 本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲診斷血管狹窄的敏感性較好、特異性較強(qiáng)，對(duì)設(shè)備、場所的要求和費(fèi)用較低，既能較好地顯示管腔內(nèi)情況，又可以較好地將血管壁及血管腔外結(jié)構(gòu)及導(dǎo)絲、球囊以及導(dǎo)管行進(jìn)狀態(tài)等顯示出來，血管穿孔等并發(fā)癥明顯減少，避免了使用造影劑的輻射。值得注意的有兩點(diǎn)，一是常規(guī)超聲無法監(jiān)測(cè)中心靜脈情況，二是超聲操作者需要接受比較良好的技術(shù)培訓(xùn)，否則難以勝任該項(xiàng)工作[4]。

總的來說，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，治療效果好、對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，手術(shù)后患者恢復(fù)較快、操作起來也方便安全，建議臨床推廣應(yīng)用。