馬志龍

(酒泉市人民醫(yī)院新城醫(yī)院放射科 甘肅 酒泉 735019)

影像檢查在未成年人疑似急性闌尾炎評估中起著至關重要的作用，根據美國放射學院（ACR）右下腹疼痛適宜性標準，超聲（Ultrasonic，US）應該作為未成年人急性闌尾炎（Minors Acute Appendicitis，MAA）的首選檢查，其次才是CT[1]。之所以如此是因為未成年人比成年人更易受到電離輻射的傷害[1-9]。然而CT的靈敏度和準確度比US更高，當US結果為陰性或可疑時，就需要CT進一步檢查以澄清或證實US的診斷[2-9]。由于US診斷的準確率完全取決于檢查者，盡管檢查結果在經驗豐富的醫(yī)師手中很是可靠，但是臨床上還是相信CT多一些。據Saito JM等人報道，在社區(qū)醫(yī)院，進行CT檢查評估急性闌尾炎（Acute Appendicitis，AA）的數量是US的4.4倍[10]。

近年來，隨著低劑量CT掃描技術的推廣，越來越多的醫(yī)院已經開始將其應用于MAA的檢查[11-13]。然而國內關于有限范圍掃描技術在MAA中應用的研究文獻，筆者沒有在知網中查到一篇。國外雖有這方面的研究，但是文獻數量也不多，Fefferman NR等人認為，對于疑似闌尾炎患者，縮小掃描范圍，從右腎下極掃描至恥骨聯合上緣，并不會顯著降低診斷的準確性[14]。

有關成人AA有限范圍掃的相關研究較多，研究指出，對于疑似AA的成年患者，CT掃描范圍只要包括整個腎臟，就可以可靠地排除引起右下腹疼痛的其它疾病，比如泌尿系結石[15-16]。然而對于MAA患者，其CT診斷替代率較低，進一步縮小掃描范圍是完全可以接受的。筆者就疑似MAA患者以L2椎體上緣為上限，恥骨聯合上緣為下限的模擬有限掃描的診斷準確性、放射劑量減少的程度以及漏診的有無做了回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月1日—2018年12月30日經臨床及化驗室檢查高度懷疑MAA的患者80例。年齡3～17歲，平均7.2歲。其中常規(guī)劑量掃描58例，低劑量掃描22例，掃描范圍包括腹部和盆腔。

1.2 檢查方法

常規(guī)劑量掃描機型為西門子16排螺旋CT，低劑量掃描機型為GE64排螺旋CT，掃描范圍上至膈頂，下至恥骨聯合下緣。常規(guī)劑量掃描參數為：管電壓120KV，管電流150mA，螺距0.6，層厚5mm，旋轉時間0.5秒，掃描時間7～9秒。低劑量掃描參數為：球管電壓80KV，電流50～250mA（采用三維自動調制毫安輸出），螺距0.6，層厚5mm，旋轉時間0.5秒，掃描時間7～9秒。

1.3 掃描起止位置設定

于光生等人報道未成年人第11肋橫過腎的上緣或上方[17]，Currarino G等人發(fā)現右腎盂大約處于L2椎體水平[18]，依據這兩項研究結果，筆者在定位掃描圖上采用偵查掃描線模式，將L2椎體的上緣定為限定范圍掃描的起始位，恥骨聯合上緣作為掃描的結束位置，以確定在這個有限范圍內是否可以完整地觀察到盲腸和闌尾（圖1-5）。常規(guī)CT掃描上限為膈頂，下限為恥骨聯合下緣。

1.4 MAA診斷標準

急性闌尾炎診斷標準：①具有疑似MAA臨床表現，增粗的闌尾直徑＞10mm；②具有疑似MAA臨床表現，增粗闌尾直徑＞6mm且伴有闌尾周圍炎性滲出；③，具有疑似MAA臨床表現，增粗闌尾直徑＞6mm，闌尾壁增厚＞3mm，或伴闌尾系膜水腫，或伴闌尾腔糞石，或伴闌尾腔積液回盲部腸壁水腫，或伴闌尾局部缺損，或伴闌尾周圍腹腔內游離氣體，或伴盆腔積液。

1.5 圖像分析

利用PACS系統自帶的偵察線模式，分別對每個患者的CT影像做了模擬有限范圍掃描回顧和全范圍掃描回顧。在回顧中，筆者嚴格按照偵察線模式模式限定的起始位置與結束位置回顧有限掃描，并自覺遵守約束條件，以判斷限定區(qū)域內的圖像是否包含闌尾，是否可以完整的顯示盲腸的全貌，是否有AA，是否有能夠解釋癥狀的其它任何急性替代診斷和偶然發(fā)現。隨后，筆者對全掃描進行回顧，以確定在模擬有限掃描中未能顯示的闌尾是否在全掃描中可見，并確定其它急性替代診斷或偶然發(fā)現。AA、急性替代診斷和偶然發(fā)現參考標準以全范圍掃描的發(fā)現為準。

1.6 輻射劑量分析

使用CALDose-X劑量估算軟件。CALDose-X是一種基于蒙特卡羅方法的模擬軟件，可以估算人體模型特定投照部位的器官和組織吸收劑量以及有效劑量。劑量估計值是根據國際放射防護委員會建議書[19]中公布的加權因子計算的。計算模擬有限范圍掃描和全掃描的全身有效劑量，計算未成年女患者乳房和未成年男患者睪丸吸收劑量。通過配對t檢驗建立統計學意義。

2 結果

2.1 在以L2椎體上緣為掃描起始位，恥骨聯合上緣為掃描結束位的模擬有限掃描中，所有能夠識別的闌尾全部完整可視，而將掃描上限下移到L2椎體下緣，則出現了2例闌尾炎顯示不全。因此，在L2椎體上緣和恥骨聯合上緣之間定義了未成年患者的模擬有限掃描范圍。

2.2 全掃描的平均掃描長度38.2±5.1cm。模擬有限范圍掃描的上限平均減少了11.6cm（30.3%），下限平均減少了3.1cm（8.1%），合計減少了14.7cm（38.4%）。全掃描的平均有效劑量為5.45mSv，有限范圍掃描的平均有效劑量為3.1mSv，劑量減少了43.1%（P＜0.001）。

2.3 在未成年女性患者中，全掃描的有效乳房劑量為2.9mSv，模擬有限范圍掃描的有效乳房劑量為0.14mSv，劑量減少了95.17%（P＜0.001）。在男性未成年患者中，全掃描的有效睪丸劑量為10.1mSv，模擬有限范圍掃描的有效睪丸劑量為4.0mSv，劑量減少了60.39%（P＜0.001）。

2.4 在模擬有限范圍掃描中，12例未發(fā)現闌尾，但盲腸完整顯示，2例闌尾的高度超出L2椎體下緣，與全掃描的觀察一致。根據全掃描，80例未成年患者中有22例診斷為AA，在模擬有限范圍掃描中沒有遺漏一例。16名患者在全掃描中被診斷為引起右下腹疼痛的其他疾?。ū?）。模擬有限掃描遺漏了2例非結石性膽囊炎的替代診斷。在模擬有限掃描中，有7例替代診斷雖然檢出，但病變范圍不完整，其中腎積水4例，結腸炎1例，腎盂腎炎1例，腸系膜血栓1例。

表1 全掃描急性闌尾炎及替代診斷統計列表

模擬有限掃描中漏診的與臨床癥狀無關的其它偶然發(fā)現見表2。最常見的漏診為腎囊腫或無法定性的腎臟密度小病灶（n=3），下葉肺囊腫（n=2）。

表2 模擬有限掃描偶發(fā)病灶漏診統計表

在所有病例中，有57例在CT檢查前做了US，其中44例未發(fā)現闌尾，6例提示正常闌尾，7例診斷為急性闌尾炎或闌尾穿孔伴闌尾周圍膿腫，6例提示闌尾正常的病例均被CT診斷為AA或闌尾穿孔伴周圍滲出，并且得到外科手術證實。

3 討論

研究表明，在疑似急性闌尾炎未成年患者的CT檢查中，縮小掃描范圍（從L2椎體上緣掃描至恥骨聯合上緣），其急性闌尾炎的診斷結果與全范圍CT掃描一樣準確。而從L2椎體上緣掃描至恥骨聯合上緣，未成年患者所受到的X線輻射劑量減少了近50%的。生殖系統是對放射線較敏感的器官，特別是未成年人，因此在進行CT檢查時，在保證不影響診斷的前提下，應盡量減少X線劑量，而低劑量有限范圍掃描就滿足了這一點?？梢哉f有限范圍掃描是在保證診斷準確性和盡量減少x線劑量兩者間找到了最佳結合。

Fefferman等人指出，從右腎下極向下掃描到恥骨下支，完全可以滿足MAA的CT診斷[14]。而Garcia Pe?a等人認為[14]從L3上緣掃描到髖臼頂部足以滿足MAA的CT診斷。由于Garcia Pe?a等人的研究沒有掃描盆腔下部，因此只有84%的無闌尾炎患者能看到正常的闌尾。而且在這兩項研究中，沒有就整個盲腸成像進行評估。而根據筆者的統計結果，將L3椎體上緣作為有限掃描的上限，位置可能偏低，因為筆者的統計中有2位患者的闌尾超出了L3。此外，這兩項研究沒有就急性闌尾炎的替代診斷進行統計對照，因此研究結論有失嚴謹。

O’Malley ME等人認為，將成年人疑似急性闌尾炎患者的掃描范圍限定在L2至恥骨聯合上緣，完全可以作為成人疑似急性闌尾炎的篩選檢查[21]，而美國放射學院（ACR）右下腹疼痛適宜性標準則建議掃描應該包括T10下緣和恥骨聯合下緣[1]。這可能和成年人疑似急性闌尾炎的替代診斷較多有關，尤其是膽結石、腎結石和輸尿管結石。但這兩種疾病在未成年人中相對少見，筆者在回顧中僅發(fā)現了一例輸尿管結石和2例非結石性膽囊炎。對于未成年患者，降低掃描頂部的優(yōu)點顯而易見，無論是女性乳腺還是男性睪丸，放射劑量都顯著降低，女性乳房照射劑量減少了95.17%，男性睪丸的劑量減少了60.39%。

研究表明，L2椎體上緣至恥骨聯合下緣的有限掃描協議非常精確，22例AA無一例漏診。2例非結石性膽囊炎的漏診和7例替代診斷病變范圍的不完整說明了該有限掃描方案只適合高度懷疑急性闌尾炎的未成年患者，不適合全腹疼痛的未成年患者。

在成人疑似闌尾炎患者中，替代診性斷高于闌尾炎的診斷，前者占31.6%，后者占23.6%[23]。而在筆者的研究中，未成年人的情況正好相反，AA為27.5%替代診斷為25%。未成年人最常見的替代診斷是單純性腎積水（n=4），但是許多患者并無與之相匹配的臨床癥狀。因此筆者認為在本回顧性研究中急性替代診斷率有可能被高估。而其它的替代診斷都局限于右下象限，包括腸系膜淋巴結炎（n=3）和胃腸道疾病。如結腸炎（n=2）或腸炎（n=1），至少病變累及了右側結腸或回腸。而檢出的偶發(fā)病灶幾乎沒有急性意義，比如腎臟密度小病灶（n=3）。至于肺部的偶發(fā)病灶（n=6），筆者覺得更適合DR胸片檢查。

總之，從L2上緣到恥骨聯合上緣的有限范圍CT掃描在評估MAA中與全掃描一樣準確，具有掃描范圍小，輻射劑量低的優(yōu)點，值得臨床推廣應用。