姜仁偉，李芹飛

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放射治療和微創(chuàng)手術(shù)區(qū) 廣東 珠海 519000）

宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性惡性腫瘤中發(fā)病率排第二的惡性腫瘤，在國內(nèi)，其發(fā)病率和死亡率常年居于高位，是威脅婦女健康的重要因素之一。放射治療是宮頸癌患者治療的重要方法，能夠有效地改善患者的生存率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，計(jì)算機(jī)與放療技術(shù)結(jié)合日益緊密，固定野調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）在宮頸癌術(shù)后放療中已有廣泛應(yīng)用，相對于傳統(tǒng)放療，能夠提高靶區(qū)的適形度，降低周圍受累器官的受照劑量[1]。而容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療（VMAT）則是通過加速器續(xù)旋轉(zhuǎn)中，利用動態(tài)多葉準(zhǔn)直器連續(xù)放射，形成一系列子野并配合可變束流實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放射，提升加速器效率。本研究應(yīng)用對10例宮頸癌患者分別設(shè)計(jì)VMAT和IMRT放療計(jì)劃，并比較兩者的劑量分布和治療時(shí)間，旨在為相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究統(tǒng)計(jì)了我院2019年1—8月收治的宮頸癌術(shù)后放療患者的臨床資料，共計(jì)12例，年齡為39～71歲，中位為43歲。所有患者的入選均依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理檢查結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌，并在明確研究內(nèi)容的情況下同意參與研究。對于研究的具體內(nèi)容知情且同意。排除合并對研究結(jié)果有存在潛在干擾性的疾?。ㄈ绨橛袊?yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全或其他內(nèi)科重癥疾?。┑幕颊?，或已接受其他治療，可能影響觀察結(jié)果的患者。

1.2 方法

兩組宮頸癌的患者均已行手術(shù)治療，入院后均口服造影劑后選擇飛利浦十六排大孔徑CT模擬定位機(jī)掃描，范圍上至第二腰椎，下至恥骨聯(lián)合下5cm。確定宮頸癌術(shù)后盆腔臨床靶體積，主要包含陰道殘端、附近組織和盆腔淋巴。斷端標(biāo)記選擇浸有泛影葡胺的棉球，臨床靶體積范圍上到4～5腰椎間，下到棉球標(biāo)記處下3 cm。以臨床靶體積為基準(zhǔn)，三維哥方向外放0.5cm獲得目標(biāo)靶區(qū)[2]。標(biāo)記直腸、膀胱等正常組織。處方劑量為45Gy/1.8 Gy/25f，目標(biāo)是45Gy處方劑量曲線涵蓋95%靶區(qū)體積，同時(shí)對直腸、膀胱、小腸等危及器官進(jìn)行劑量體積的限定。

對所有患者行容積弧形調(diào)強(qiáng)和固定野動態(tài)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)，均行蒙特卡羅算法，能量設(shè)置：8MV的X射線，準(zhǔn)直器及治療床角度設(shè)定為0°。VMAT計(jì)劃使用一野兩弧技術(shù)，IMRT計(jì)劃射野角度包括0°，51°，102°，153°，204°，255°和306°。上述兩種治療方案均需使用相應(yīng)的直線加速器配合治療[3]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

劑量分布的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括靶區(qū)平均劑量、適形度指數(shù)和均勻性指數(shù)，適形度指數(shù)值越大則靶區(qū)的適形度越好，而均勻性指數(shù)越小則意味著靶區(qū)劑量分布越均勻[4]。比較兩種不同方案的機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)間，后者時(shí)間以第一個(gè)治療野出束為起始，以治療結(jié)束為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中所涉及的兩組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)處理都選擇SPSS24.0進(jìn)行。其中與均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差相關(guān)的兩獨(dú)立樣本計(jì)量數(shù)據(jù)表示形式為（±s），并利用t檢驗(yàn)的方法驗(yàn)證其差異性；而與例數(shù)、比例的相關(guān)的兩獨(dú)立樣本計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料表示形式為[n（%）]，并利用χ2檢驗(yàn)的方法驗(yàn)證其差異性，均設(shè)定α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法的靶區(qū)劑量對比

經(jīng)比較，兩種方法的靶區(qū)平均受照劑量、適形度指數(shù)及均勻性指數(shù)對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表。

表 兩種方法的靶區(qū)劑量對比

2.2 兩種方法的機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)間對比

使用兩種方法分別對患者進(jìn)行放射治療后，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，VMAT技術(shù)的機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)間為（738±44）次和（4.75±0.47）分鐘，明顯少于IMRT技術(shù)的（855±23）次和（9.55±0.60）分鐘，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率列第二位，其中85%的患者來自于發(fā)展中國家。研究表明，宮頸癌發(fā)生與HPV干擾密切相關(guān)，宮頸癌高發(fā)的國家，HPV的感染率達(dá)到10%以上[5，6]。此外，常見的高危因素還有吸煙、性生活過早、性傳染性疾病、服用避孕藥等。宮頸癌的治療依賴手術(shù)及術(shù)前或術(shù)后的放化療[7]。最年來，放療技術(shù)發(fā)展較快，在宮頸癌的治療應(yīng)用也越來越多，但副作用一直是影響該方法繼續(xù)發(fā)展的重要因素，如放射性的膀胱炎和血液學(xué)毒性，發(fā)生率較高且治愈難度大，會對患者的生活質(zhì)量造成較大的負(fù)面影響，這些副作用是影響患者心理健康和影響患者繼續(xù)治療的主要原因之一。宮頸癌的治療需要在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)最大程度地避免危及正常組織，保證治療效果，降低并發(fā)癥概率[8]。

研究顯示，處方劑量對于VMAT和IMRT技術(shù)的靶區(qū)覆蓋效果均較好。兩種方案的靶區(qū)附近平均劑量差異較小，而機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)間則有明顯差別。前者能夠在技術(shù)上降低二次致癌的概率，但方案復(fù)雜，參數(shù)繁多，包括機(jī)架速度和角度、治療床轉(zhuǎn)角、出束劑量率以及函數(shù)優(yōu)化等，方案設(shè)計(jì)時(shí)間明顯長于后者，且臨床中一次通過率相對較低。

本研究選擇蒙特卡羅算法，為12例宮頸癌術(shù)后患者設(shè)計(jì)了VMAT和IMRT方案，雖然前者的整體方案設(shè)計(jì)時(shí)間較長，且在靶區(qū)平均受照劑量、適形度指數(shù)及均勻性指數(shù)等方面相對于后者無明顯改進(jìn)，但在機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)間比后者明顯減少。治療時(shí)間的減少能夠降低在放療過程中后者長時(shí)間固定體位而造成的不適感，同時(shí)減少因治療中的不確定因素（如體位移動、器官體積變化等）對治療精準(zhǔn)度的干擾，并且加快靶區(qū)的治療效率，在節(jié)約機(jī)器成本的同時(shí)也提高了加速器的使用效率。

綜上所述，本研究采用對照研究的方法，證明了VMAT技術(shù)與IMRT技術(shù)的靶區(qū)平均受照劑量、適形度指數(shù)及均勻性指數(shù)等指標(biāo)近似，無明顯差異，但前者在機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)長方面明顯少于后者，能夠在較大程度上減少治療時(shí)間，具有繼續(xù)在臨床深入開展研究的價(jià)值。