舒凱翊 趙久麗 張智勇

[摘要]目的：結合既往文獻報道分析歪嘴哭面容患兒的臨床特點。方法：在“萬方數(shù)據(jù)庫”及“中國知網(wǎng)”檢索1998年-2018年歪嘴哭面容（Asymmetric crying facies，ACF）患兒臨床資料并進行回顧性研究，相關數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。結果：42例患兒中男性居多，嘴角左歪居多，半數(shù)患兒因其他疾病入院后查出ACF，大部分患兒母親有不良孕產(chǎn)史。80.95%的患兒合并其他系統(tǒng)畸形，66.67%的患兒合并心血管系統(tǒng)畸形，合并的耳畸形和手畸形多位于口角降肌病變同側，3例患兒檢測出22q11.2染色體缺失。χ2檢驗示孕母年齡≥35歲、母親不良孕產(chǎn)史與合并其他系統(tǒng)畸形無關，患兒歪嘴方向、是否合并其他系統(tǒng)畸形與患兒性別無關。結論：國內報道的ACF患兒臨床特點與國外報道基本接近，但樣本量較少，誤差偏大，還需進一步擴大樣本，深入研究。

[關鍵詞]歪嘴哭面容;口角降肌;畸形;22q11.2染色體;臨床特征

[中圖分類號]R726.2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0127-04

Analysis of the Clinical Characteristics of 42 Children with Asymmetric Crying Facies

SHU Kai-yi，ZHAO Jiu-li，ZHANG Zhi-yong

（Department of Maxillofacial Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Abstract： Objective ?To investigate the clinical characteristics of children with asymmetric crying facies by previous literature reports. Methods ?Relevant data of ACF children from 1998 to 2018 were retrieved from “Wanfang Database” and “CNKI”， then a meta-analysis was conducted， and relevant data were analyzed via SPSS 22.0 statistical software. Results ?Most of the 42 ACF children were male， and the asymmetric mouths were seen more on the left. Nearly half of the children went to hospital for other diseases and then were diagnosed with ACF. Majority of the mothers had abnormal pregnancy history. 80.95% of the ACF children were diagnosed with other system malformations， and 66.67% of the children were diagnosed with cardiovascular system malformations. Most children with ear malformation and hand malformation were located on the same side of the lesion of the depressor anguli oris muscle. 22q11.2 chromosome deletion was detected in 3 patients. χ2 test showed that “maternal age ≥35 years old” and “abnormalpregnancy history”were not associated with other system malformations， “asymmetric mouth side” and “whether the patients had other system malformations” were not associated with the sex of the patients. Conclusion ?The clinical characteristics of ACF children are basically similar to foreign reports， but the sample size is small and the error may be large. Therefore， it is necessary to expand the sample for further study.

Key words： asymmetric crying facies; depressor anguli oris muscle; malformation; 22q11.2 chromosome; clinical characteristics

歪嘴哭面容（Asymmetric crying facies，ACF）是一種微小的先天發(fā)育異常，患兒在正常面容或笑臉時，左右嘴唇對稱，在哭吵或做鬼臉時，患側口角不動，健側口角下拉，嘴歪向健側，但雙側鼻唇溝、額紋和眼閉合均對稱，吸吮正常，無流涎，ACF若合并其他畸形，稱為歪嘴哭綜合征（Asymmetric crying syndrome，ACS）[1]。ACF容易和因先天性面神經(jīng)發(fā)育異?；虍a(chǎn)傷導致的面神經(jīng)麻痹混淆，且常伴發(fā)其他系統(tǒng)畸形，正越來越多地受到臨床醫(yī)師的重視。本文綜合回顧了國內關于ACF的病例報告及相關研究，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對其臨床特征進行了匯總分析，并總結了ACF的流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別、治療及預后，同時與國外的相關報道進行對比及討論，旨在為臨床醫(yī)師診治ACF時提供一定幫助。

1 ?資料和方法

文獻獲?。阂浴巴嶙炜蕖睘橹黝}詞檢索1998年-2018年公開發(fā)表于“萬方數(shù)據(jù)庫”及“中國知網(wǎng)”的病例報道，共計32篇，ACF患兒94例，男63例，女31例。通讀后剔除重復報道及病例資料不完善的文獻，最終納入28篇文獻，ACF患兒共42例，男28例，女14例，年齡為剛出生至生后16個月，其中34例處于新生兒期，7例處于嬰兒期，1例處于幼兒期，詳見表1。

2 ?結果

2.1 一般資料：42例患兒早產(chǎn)兒3例，低體重出生兒5例，患兒出生時均無產(chǎn)傷，患兒父母均非近親婚配，無ACF家族史。24例患兒母親有高齡初產(chǎn)、瘢痕子宮、孕期感冒、乙肝大三陽、妊娠期糖尿病、妊高癥、羊水糞染及既往流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史，本次13例孕母年齡≥35歲。因家屬發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧時嘴角歪斜入院5例，出生后由產(chǎn)科查房檢出ACF 16例，患兒咳嗽咳痰入院9例，窒息入院8例，耳畸形入院2例，嘔吐入院1例，黃疸入院1例。

2.2 臨床表現(xiàn)：均有典型的歪嘴哭面容。查體：皺眉可，雙目閉合可，正常面容或笑時雙側鼻唇溝對稱，無抽搐、尖叫等神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征。行肌電圖檢查的患兒均無面神經(jīng)癱瘓?；純嚎迺r嘴角左歪28例，右歪14例。單純ACF 8例，ACF合并單一系統(tǒng)畸形16例，合并多系統(tǒng)畸形18例。合并心血管系統(tǒng)畸形占比66.67%，耳畸形28.57%，面頸部畸形19.05%，手畸形9.52%，消化系統(tǒng)畸形11.90%，內分泌功能異常11.90%，詳見表2。

2.3 數(shù)據(jù)分析：將患兒是否合并其他系統(tǒng)畸形與ACF高危因素進行分析，結果示：孕母年齡≥35歲、母親不良孕產(chǎn)史與合并其他系統(tǒng)畸形無關（P>0.05）;將患兒性別與患兒歪嘴方向及是否合并其他系統(tǒng)畸形進行分析，結果示：患兒歪嘴方向、是否合并其他系統(tǒng)畸形與患兒性別無關（P>0.05）。見表3～4。

2.4 染色體檢查：本組患兒有29例未查染色體，2例家屬拒查，11例檢查了染色體，其中8例正常，3例異常?；純?：22號染色體短臂減少，核型為46，XX，22P-?；純?：22號染色體缺少75個基因，22q11.21（18880001-21800000）缺失2.92Mb;11號染色體缺少1個基因，11p15.4（10080001-10200000）缺失0.12Mb。患兒3：22q11.2染色體微缺失。3例患兒均合并其他系統(tǒng)畸形，母親均有不良孕產(chǎn)史。

2.5 預后：本組患兒經(jīng)保守治療好轉出院14例，轉往外科手術治療2例，家屬放棄治療7例。隨訪發(fā)現(xiàn)存活8例;死亡1例，該患兒合并PDA及食管氣管漏，母親有不良孕產(chǎn)史，染色體正常。其余患兒的治療及預后不詳。

3 ?討論

3.1 流行病學：Cayler發(fā)現(xiàn)患兒哭吵時歪嘴與先天性心臟病存在一定聯(lián)系，于1969年稱此類疾病為心面綜合征，1972年Pape和Pickering將其更名為歪嘴哭面容[2-3]。美國一項多中心回顧性研究顯示24 472名新生兒中查出149例ACF患兒，發(fā)病率為0.6%[4]。以色列報道1998年國內5 532名新生兒中有17例ACF患兒，發(fā)病率為0.31%[1]。北京和上海分別報道7 777名新生兒中查出ACF 7例及14 354名新生兒中查出ACF 11例，發(fā)病率為0.09%和0.077%[5-6]。我國發(fā)病率明顯低于國外，這可能和人種差異相關，但目前尚缺乏相關基因學的研究佐證。此外我國患兒家屬對該病不了解，多數(shù)臨床醫(yī)師亦不熟悉ACF，患兒常因其他系統(tǒng)的合并癥就診，因此容易漏診或誤診。目前我國男性ACF患兒多于女性（63例 vs 31例），美國則報道ACF更多見于女性[7]。發(fā)病率是否與性別相關，還需更多中心、更大樣本的研究進一步證實。

3.2 發(fā)病機制：ACF是患側面部口角降肌發(fā)育不全或缺失導致的[8]。目前的遺傳學研究多集中于22號染色體的長臂1區(qū)1帶，普遍認為與22q11.2染色體微缺失相關，即22q11.21～q11.23微小缺失，缺失范圍1.5～3Mb，覆蓋20～30個基因[9]。缺失引起胎兒的第1～4對咽囊頸神經(jīng)嵴細胞在發(fā)育中移行、分布異常，進而器官或系統(tǒng)發(fā)育不全，出現(xiàn)畸形[10]。22q11.2染色體微缺失是最常見的基因組異常綜合征，發(fā)生率約1/4 000，其特征為多系統(tǒng)或器官缺陷，常伴有先天畸形，此類兒童的ACF發(fā)病率達14%[11]。染色體缺失可能與基因的遺傳與突變、孕母疾病及服藥、胎兒宮內感染等多因素相關。我國11例行染色體檢測的患兒有3例回報缺失，均有其他系統(tǒng)畸形和不良孕產(chǎn)史。

3.3 臨床表現(xiàn)：ACF可單獨出現(xiàn)，亦可合并其他系統(tǒng)畸形，目前報道有180多種ACF表現(xiàn)[3]。本組患兒嘴角左歪多于右側（28例vs13例），美國80.02%的ACF患兒嘴角左歪[1]。我國ACF患兒的耳畸形和手畸形多位于口角降肌病變同側，與美國相符[12]。Lin[13]報道ACF合并其他畸形的患兒中，面頸部畸形占48%，依次為心血管系統(tǒng)畸形44%，泌尿生殖系統(tǒng)畸形24%，骨組織畸形22%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形10%，消化系統(tǒng)畸形6%，44%的患兒有兩種及以上的畸形。我國66.67%的患兒合并心血管系統(tǒng)畸形，高于美國，其余相差不大，這可能是我國對該病尚缺乏足夠認識，無合并癥容易漏診導致的。

3.4 診斷：主要基于典型的歪嘴哭面容，一旦發(fā)現(xiàn)需行全面查體及檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)是否合并其他系統(tǒng)畸形，排除面神經(jīng)麻痹。包括染色體檢測、肌電圖、超聲心動圖、頭MR、胸部X片、腹部彩超等，超聲和MR有助于了解面部肌肉缺失情況。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 面神經(jīng)麻痹：分周圍型和中樞型兩類。周圍型面神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為患側全面部肌肉組織麻痹，額紋消失，瞼裂大，不能閉眼，鼻唇溝變淺，口角下垂。中樞型面神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為患側面下部肌肉組織麻痹，鼻唇溝變淺，口角歪向健側，而面上部肌肉組織及表情、額紋、瞼裂、閉眼均正常?？尚屑‰妶D檢測，并檢查皺額、皺眉、閉目、鼻唇溝深淺等面神經(jīng)功能，予以鑒別[14]。

3.5.2 第一、二鰓弓綜合征：即半面短小畸形（Hemifacial microsomia，HFM），是最常見的先天顱頜面畸形，發(fā)病率僅次于唇腭裂。多表現(xiàn)為患側下頜骨短小及外耳畸形，腭肌及咀嚼肌發(fā)育不良，雙側面部不對稱，有時患側伴有面橫裂導致歪嘴。ACF合并耳畸形時，兩者易混淆，但ACF患兒在正常面容和笑臉時口角對稱是鑒別關鍵[15-16]。

3.6 治療方案：單純ACF主要影響美觀，可隨訪觀察，也可予以整形矯正。選擇性切除對側口角降肌或對側面神經(jīng)下頜緣支，可明顯改善面容的不對稱，雙向筋膜移植法亦有助于恢復下唇的動態(tài)對稱[17]。健側口角降肌注射A型肉毒毒素可暫時糾正ACF，持續(xù)約6個月，有充足時間計劃準備整形修復術[18]。若患兒合并其他系統(tǒng)畸形，優(yōu)先治療伴發(fā)畸形。

3.7 隨訪與預后：本組患兒隨訪發(fā)現(xiàn)存活8例，死亡1例，其余不詳。Lin[13]隨訪了35例ACF患兒，其中5例有生長發(fā)育遲滯，3例有精神運動發(fā)育落后，3例死于先心病。上海陸澄秋[6]對11例ACF患兒在出生后3月和10月時進行隨訪，發(fā)現(xiàn)體格和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無明顯異常。我國有關ACF患兒隨訪的資料較少，對患兒遠期的認知、學習、社會交往能力等了解不足，需加強醫(yī)師和家屬的隨訪意識。

3.8 小結與展望：ACF在我國屬于罕少見病，目前廣大醫(yī)護人員及患兒家屬對該病認知不足、了解欠缺，患兒僅在哭吵時歪嘴，大多未能引起重視，年長后哭吵次數(shù)漸少更不易被察覺，故在臨床工作中要注意觀察患兒哭鬧時的面容改變。我國ACF患兒合并其他系統(tǒng)畸形者高達80.95%，這需要臨床醫(yī)護人員提高警惕，尤其是對有不良孕產(chǎn)史的母親，要注意對新生兒進行ACF篩查，發(fā)現(xiàn)ACF是進一步尋找其他系統(tǒng)畸形的信號，以免延誤治療。本文研究表明孕母年齡≥35歲、母親不良孕產(chǎn)史與合并其他系統(tǒng)畸形無關，患兒歪嘴方向、是否合并其他系統(tǒng)畸形與患兒性別無關，這與上海新華醫(yī)院對2007年-2016年收治的32例ACF患兒的回顧性研究相符[19]。目前對于我國ACF的研究，樣本量較少，誤差較大，還需進一步擴大樣本，深入研究。

（利益聲明：本文作者與論文刊登的內容無利益關系。）

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[收稿日期]2019-05-09

本文引用格式：舒凱翊，趙久麗，張智勇.歪嘴哭面容42例患兒臨床特征分析[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（1）：127-130.