王麗英 李娜 安英娟 馬會妙 韓福謙

[摘要]目的：探究Q開關Nd：YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑的療效及對MASI評分的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2017年2月-2018年10月門診收治的116例黃褐斑患者，按治療方案的不同將患者分為對照組和觀察組。對照組：51例，采用Q開關Nd：YAG 1 064nm激光治療;觀察組：65例，在對照組治療的基礎上，聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療。比較兩組患者的臨床療效、治療前后黃褐斑皮損面積和嚴重度指數(shù)（Melasma area severity index， MASI）以及不良反應發(fā)生和復發(fā)情況。結果：觀察組患者治療后有效率（93.85%）明顯高于對照組（74.51%），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.54，P=0.00）;觀察組患者治療4周后MASI評分為（10.63±3.63）分，略低于對照組的（11.38±3.76）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后8周、12周MASI評分為（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分，均明顯低于對照組的（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者不良反應發(fā)生率12.31%，低于對照組的27.45%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者復發(fā)率3.08%，明顯低于對照組的13.73%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論：相比單一使用Q開關Nd：YAG 1 064nm激光治療方案，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑有效性更明顯，可相對減少治療相關不良反應，且明顯降低復發(fā)率，可在臨床推廣使用。

[關鍵詞]黃褐斑;氨甲環(huán)酸;Q開關Nd： YAG 1 064nm激光;MASI評分;聯(lián)合治療

[中圖分類號]R758.4+2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0037-04

Effect of Q-switch Nd： YAG 1 064nm Laser Combined with Tranexamic Acid Tablets on the Treatment of Chloasma and Its Effect on MASI Score

WANG Li-ying，LI Na，AN Ying-juan，MA Hui-miao，HAN Fu-qian

（Department of Dermatology， Tangxian People's Hospital，Baoding 072350，Hebei，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of Q-switch Nd： YAG 1 064nm laser combined with tranexamic acid tablets on the treatment of chloasma and its effect on MASI score. Methods ?The study selected 116 patients with melasma who were admitted to our hospital from February 2017 to October 2018， the patients were divided into control group （51 cases） and observation group （65 cases） according to different treatment options. The control group was treated with Q-switched Nd： YAG 1064nm laser treatment， the observation group was treated with a combination of tranexamic acid tablets on the basis of the treatment plan of the control group. The clinical efficacy of the two groups of patients， the area of melasma area and severity index （MASI） before and after treatment， and the occurrence and recurrence of adverse reactions were compared. Results ?The effective rate after treatment in the observation group （93.85%） was significantly higher than that in the control group （74.51%）， and the difference between the groups was statistically significant（χ2=8.54，P=0.00）.The MASI score of the observation group was （10.63±3.63） after 4 weeks of treatment， which was slightly lower than that of the control group （11.38±3.76）， there was no significant difference between the groups （P>0.05）. The MASI scores of the observation group at 8 weeks and 12 weeks after treatment were （8.21±3.28） and （6.32±3.51）， which were significantly lower than those of the control group （9.56±3.54） and （8.23±3.40）， the difference between groups was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group （12.31%） was lower than that in the control group （27.45%）， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate of the observation group （3.08%） was significantly lower than that of the control group （13.73%）， the difference between groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Compared with the single-use Q-switched Nd： YAG 1064nm laser treatment protocol， the combination of tranexamic acid tablets in the treatment of chloasma patients can significantly reduce treatment-related adverse reactions and significantly reduce the occurrence of recurrence， it is worth promoting in clinical use.

Key words： chloasma; tranexamic; Q-switch Nd：YAG 1 064nm laser; MASI score; combination therapy

黃褐斑是臨床常見的損容性皮膚病之一，具有易復發(fā)、難治等特點，屬于色素障礙性皮膚病范疇[1-2]。其目前病因尚不明確，多認為與妊娠、紫外線、遺傳、口服避孕藥及內分泌等因素相關，其中育齡期女性是主要發(fā)病人群，約占90%[3]。黃褐斑不僅影響容貌，且患者常伴有月經(jīng)失調、失眠等內分泌及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，嚴重影響患者生活質量。既往黃褐斑的治療多以抑制黑素細胞活性、降低黑色素的形成以及加快黑色素的降解為主[4]，近年來，隨著光學技術的不斷研究，激光已被廣泛應用于黃褐斑臨床治療中，它可通過將極強的能量瞬間形成能量密度極高的巨脈沖，發(fā)射到病變組織中，致使黑素細胞內的黑素顆粒爆破[5]。然而，黃褐斑具有易復發(fā)的特點，單一激光治療黃褐斑雖具有一定療效，但患者復發(fā)率較高已被多項研究證實[6]。因此，針對黃褐斑的治療，在保證臨床有效性的基礎上，控制不良反應與復發(fā)的發(fā)生情況，已成為臨床關注重點。氨甲環(huán)酸是一種合成的氨基酸類抗纖溶藥，近年來已逐漸被應用于黃褐斑的治療。本研究通過設立對照試驗，比較單一接受Q開關Nd： YAG 1 064nm激光治療與加用氨甲環(huán)酸片的患者臨床療效、治療前后MASI評分以及不良反應發(fā)生和復發(fā)情況，現(xiàn)將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年2月-2018年10月皮膚科門診收治的116例黃褐斑患者。將研究對象按治療方案的不同分為對照組和觀察組。對照組：51例，其中男4例，女47例，平均年齡（35.36±6.18）歲，平均病程（6.31±2.06）年，平均MASI評分（12.73±3.41）分;對照組：65例，其中男6例，女59例，平均年齡（33.69±5.73）歲，平均病程（6.24±1.75）年，平均MASI評分（12.73±3.41）分。納入標準[7]：①符合《中國中西醫(yī)結合學會黃褐斑診斷標準（2010版）》;②治療期間做到嚴格防曬者;③患者及家屬對研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①合并炎癥后色素沉著、色素性扁平苔蘚、Riehl黑變病等皮膚病者;②妊娠和哺乳期女性;③合并嚴重肝、腎等功能不全或有嚴重系統(tǒng)性疾病者;④有血栓形成趨向及家族病史、凝血功能異常者。兩組患者的性別、年齡、病程和MASI評分等一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。且本研究經(jīng)院內倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 儀器與藥物：Q開關Nd： YAG （吉林省科英激光技術有限責任公司，KL-M）激光治療儀，波長1 064nm，光斑直徑8mm，能量密度設定1.0～1.5J/cm2;氨甲環(huán)酸片（河南省新誼藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41021481，規(guī)格0.125g）。

1.2.2 治療方法：對照組：治療前清潔患者面部皮膚，建立治療檔案并拍照存檔。治療中患者和醫(yī)師均佩戴防護眼鏡，根據(jù)其顏色深淺、皮損大小、皮膚敏感度及膚質調節(jié)能量，先以耳前皮膚由低到高能量測試，掃描2～3次，觀察3～5min，以黃褐斑皮膚輕度發(fā)紅為度。然后以勻速橫縱往返掃描全面部，皮損區(qū)加強掃射，共2～3次。治療后冷敷補水面膜，有發(fā)紅、輕度腫脹等反應明顯者冰敷30min。每2周1次，6次為1個療程，均接受1個療程的治療。每2周1次，每次治療根據(jù)皮膚變化調整治療參數(shù);觀察組：患者在對照組治療基礎上服用氨甲環(huán)酸片，2次/d，每次2片，3個月為1個療程，隨訪6～12個月。

治療期間囑咐患者使用防曬護膚品，注意防曬;禁止使用果酸、維A酸等角質剝脫產(chǎn)品及祛斑美白類化妝品;加強皮膚的保濕、補水護理;囑咐加用氨甲環(huán)酸的患者若出現(xiàn)月經(jīng)周期或出血量的異常，停止服藥并到醫(yī)院復查。

1.3 療效判定標準[8]：黃褐斑皮損面積和嚴重度指數(shù)（Melasma area severity index，MASI）評分：MASI=0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DF+HF）AF+0.3（DML+HML）AML+0.1（DC+HC）AC。A代表黃褐斑累及區(qū)域，其中0分（正常）、1分（黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<10%）、2分（10%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<30%）、3分（30%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<50%）、4分（50%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<70%）、5分（70%≤黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積<90%）、6分（黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積≥90%）;H為色素的均勻一致性程度，其中0分（極不一致）、1分（輕度一致）、2分（中度一致）、3分（明顯一致）、4分（幾乎完全一致）;D為色斑加深程度，其中0分（無加深）、1分（輕微加深）、2分（一般加深）、3分（明顯加深）、4分（嚴重加深）;F為前額部;ML為左頰部;MR為右面頰部;C為下頜?？偡譃?～48分，分數(shù)越低說明黃褐斑越輕。MASI評分由3位醫(yī)師共同評分，取平均值。

臨床療效評估標準[9]：治愈：①MASI評分較治療前下降≥0.8;②肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失;顯效：①0.5≤MASI評分較治療前下降<0.8;②肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡;好轉：①0.3≤MASI評分較治療前下降<0.5;②肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡;無效：①MASI評分較治療前下降<0.3;②肉眼視色斑面積消退<30%，顏色無明顯變化?？傆行?（治愈+顯效+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標：①比較兩組患者臨床治療效果;②比較兩組患者治療前后MASI評分;③比較兩組患者不良反應和復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學分析：統(tǒng)計學資料均應用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（例/百分比）[n（%）]表示，行χ2檢驗;計量資料以（均數(shù)±標準差）（x?±s）表示，行t檢驗;組間差異比較，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組患者療效比較：觀察組患者治療后有效率93.85%，明顯高于對照組的74.51%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=8.54，P=0.00）

2.2 兩組患者治療前后MASI評分比較：觀察組患者治療4周后MASI評分為（10.63±3.63）分，略低于對照組（11.38±3.76）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后8周、12周MASI評分為（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分，均明顯低于對照組（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.3 兩組患者不良反應和復發(fā)情況比較：觀察組患者不良反應發(fā)生率12.31%，低于對照組的27.45%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者復發(fā)率3.08%，明顯低于對照組的13.73%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 ?討論

黃褐斑是一種臨床常見的難治性色素沉著性皮膚病，又稱“肝斑”、“蝴蝶斑”[10]。黃褐斑無任何自覺癥狀，但因多發(fā)于面部等暴露部位，顏色呈現(xiàn)淡黃色至深褐色或淺黑色不等，嚴重影響患者容貌，給患者心理及精神帶來諸多煩惱與痛苦。多項研究表明[11-13]，黃褐斑患者病變區(qū)表皮黑素細胞的活性比正常人更活躍，具有更多線粒體、核糖體、粗面型內質網(wǎng)和高爾基體，相關病理學檢測也顯示黃褐斑組織黑色素細胞增大，且樹突明顯突出，黑色素合成增加。因此，目前臨床針對黃褐斑的治療以抑制黑素細胞活性、加快黑色素的降解并減少黑素顆粒的形成為主。Q開關Nd： YAG 1 064nm激光利用瞬間爆破原理和選擇性光熱作用，其中強脈沖光可穿透表皮直達真皮部位，利于病變部位色素顆粒吸收，使黑素細胞迅速膨脹、破裂，形成細小的顆粒而被巨噬細胞吸收和吞噬，最終經(jīng)皮膚或腎臟排出體外，進而達到去除色斑的效果，且激光脈沖時間短于皮膚組織熱弛豫時間，保證周圍細胞無損傷[14]。然而，激光照射治療黃褐斑會導致皮膚一定程度的損傷，損傷細胞組織修復過程中易出現(xiàn)炎性色素沉著，致使黃褐斑復發(fā)以及出現(xiàn)色素沉著、皮膚水皰等不良反應[15-17]。如何在有效治療黃褐斑皮損的基礎上，進一步控制不良反應和復發(fā)情況已成為臨床治療焦點。

氨甲環(huán)酸是一種合成的氨基酸類抗纖溶藥物，為臨床治療黃褐斑常用藥物之一[16]。多項研究表明[17-19]，氨甲環(huán)酸可有效降低黃褐斑色素沉著，口服或局部給予均具有良好療效，雖其治療黃褐斑的確切作用機制尚未徹底闡明，但均與黑色素形成的關鍵酶—酪氨酸酶有關，因其化學結構與酪氨酸部分相似，也具有一個羥基，導致出現(xiàn)競爭性抑制，即氨甲環(huán)酸替代酪氨酸與酶結合，進而能有效針對黃褐斑發(fā)病機制，針對性抑制黑素細胞活性，減少酪氨酸代謝終物黑素蛋白的合成，達到消退色素、治療黃褐斑的目的。此外，因黃褐斑屬于慢性難治性皮膚病范疇，患者往往需數(shù)月乃至數(shù)年的治療期，而氨甲環(huán)酸長期小劑量口服治療黃褐斑，其療效隨時間呈越佳的趨勢，且停藥治療后不會發(fā)生色素加深或色斑面積擴大[20]。

本實驗筆者通過設立對照試驗，觀察黃褐斑患者加用氨甲環(huán)酸片的臨床療效及MASI評分影響。研究結果顯示觀察組患者治療后有效率93.85%，明顯高于對照組的74.51%，表明聯(lián)合加用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效優(yōu)于單一使用Q開關Nd：YAG 1 064nm激光治療;觀察組患者治療4周后MASI評分為（10.63±3.63）分，略低于對照組（11.38±3.76）分，但觀察組患者治療后8周、12周MASI評分為（8.21±3.28）分、（6.32±3.51）分均明顯低于對照組（9.56±3.54）分、（8.23±3.40）分，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與顧銳龍[4]等研究報道一致，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸可提高單一使用激光治療的中遠期療效，符合氨甲環(huán)酸藥代動力學作用時間。進一步探究兩種治療方案的安全性和可靠性，觀察兩組患者不良反應及復發(fā)情況，結果顯示：觀察組患者不良反應發(fā)生率12.31%，低于對照組的27.45%，觀察組患者復發(fā)率3.08%，明顯低于對照組（13.73%），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明相較于單純激光治療，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸片治療安全性較高，且可顯著降低復發(fā)率。

綜上所述，相比單一Q開關Nd：YAG 1 064nm激光治療方案，聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑在臨床療效更優(yōu)的情況下，顯著降低MASI評分，同時具有較好的安全性，為黃褐斑患者臨床治療方案的選擇和調整提供重要的臨床參考。

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[收稿日期]2019-06-20

本文引用格式：王麗英，李娜，安英娟，等.Q開關Nd： YAG 1 064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑的療效及對MASI評分的影響[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（1）：37-40.