舌癌為高發(fā)性、嚴(yán)重性口腔頜面部惡性腫瘤，常見于男性，主要是鱗狀細(xì)胞癌，尤其是舌前2/3位置，對(duì)患者日常進(jìn)食及吞咽存在嚴(yán)重干擾[1]。目前，臨床針對(duì)舌癌的具體病因仍未徹底查清，多認(rèn)為和環(huán)境因素、遺傳因素、精神因素、機(jī)體免疫功能及內(nèi)分泌因素存在相關(guān)性[2]。臨床治療舌癌首選外科手術(shù)，如頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、原發(fā)病灶切除術(shù)等，并于術(shù)前、術(shù)后輔以放化療，能減輕癥狀，控制病情進(jìn)展。而舌癌根治術(shù)屬于口腔頜面部大型外科手術(shù)，難度高，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后AICU恢復(fù)期易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，影響預(yù)后[3]。因此，在患者術(shù)后AICU恢復(fù)期，嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，對(duì)確保手術(shù)效果、提高生存率具有重要意義[4]。本研究為減少舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其危險(xiǎn)因素及感染致病菌群進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月本院進(jìn)行舌癌根治術(shù)的284例患者作為觀察對(duì)象，其中男256例，女28例。年齡27～74歲，平均(55.29±4.68)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者全部經(jīng)臨床診斷判定為舌癌[5]；均行舌癌根治術(shù)治療；臨床資料完整；醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且批準(zhǔn)本研究；患者全部知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明確伴肺炎；存在傳染性疾病與其他惡性腫瘤者；肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞及急性呼吸窘迫綜合征等相關(guān)疾病。

1.2 方法 依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心制定的臨床微生物相關(guān)檢驗(yàn)技術(shù)路線開展致病菌群分離培養(yǎng)、鑒定試驗(yàn)。經(jīng)無菌手法對(duì)AICU恢復(fù)期舌癌患者的下呼吸道分泌物進(jìn)行采集，并經(jīng)涂片檢查顯示合格后開展致病菌群培養(yǎng)；并接種培養(yǎng)基，后置入內(nèi)含35%二氧化碳的恒溫箱內(nèi)實(shí)施致病菌培養(yǎng)15～24 h，對(duì)菌落、菌體形態(tài)進(jìn)行觀察，再經(jīng)相應(yīng)生化試驗(yàn)及血清學(xué)檢測，對(duì)致病菌群的類型進(jìn)行判定。

1.3 VAP臨床判定標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)胸部X線片檢查存在浸潤性或是新發(fā)浸潤陰影，并符合下列條件≥2條可判定為VAP：支氣管分布膿性分泌物，由支氣管處分泌物內(nèi)分離、檢出新病原菌；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示<4×109/L，或>10×109/L；患者體溫<36 ℃或>38 ℃[6-7]。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)患者臨床資料及AICU恢復(fù)期情況進(jìn)行記錄，如患者性別、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、年齡、侵入性操作>3次、APACHEⅡ評(píng)分(急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分)、聯(lián)合使用抗菌藥物、有無濕化器微生物定植、有無口咽部微生物定植、有無誤吸等情況。同時(shí)對(duì)舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期VAP發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析AICU恢復(fù)期VAP危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸分析法確定影響舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 AICU恢復(fù)期VAP發(fā)生率 284例舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎17例，發(fā)生率5.99%。

2.2 AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP危險(xiǎn)因素的單因素分析 舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP與患者意識(shí)狀態(tài)、年齡、侵入性操作>3次、APACHEⅡ評(píng)分、聯(lián)合使用抗菌藥物、濕化器微生物定植、誤吸存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP與患者性別、合并基礎(chǔ)疾病、口咽部微生物定植無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP危險(xiǎn)因素的單因素分析(例)

2.3 患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP的多因素logistic回歸分析 logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者意識(shí)昏迷、年齡≥60歲、侵入性操作>3次、APACHEⅡ評(píng)分≥18分、聯(lián)合使用抗菌藥物、濕化器微生物定植、誤吸為舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.4 并發(fā)VAP的致病菌群分布情況 17例AICU恢復(fù)期VAP患者檢出致病菌65株，其中革蘭陰性菌43株(66.15%)、革蘭陽性菌17株(26.15%)、真菌5株(7.70%)，見表3。

表3 舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP的致病菌群分布情況

3 討 論

舌癌為臨床常見惡性腫瘤，多見于中老年人，隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及生存環(huán)境改變，其發(fā)病率逐漸增高，并趨于低齡化。研究顯示，舌癌的發(fā)病和患者長期咀嚼檳榔、吸煙及酗酒有關(guān)，臨床表現(xiàn)為疼痛及舌潰瘍、舌腫塊等相關(guān)癥狀，經(jīng)抗炎治療難以緩解[8]。目前，臨床治療舌癌多以根治性手術(shù)為主，輔以皮瓣重建舌缺損治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，加之手術(shù)麻醉影響，患者于AICU恢復(fù)期具有VAP并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[9-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，284例舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎17例，發(fā)生率是5.99%；提示舌癌根治術(shù)患者于AICU恢復(fù)期易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，要求臨床醫(yī)務(wù)人員及早制定干預(yù)管理措施，降低VAP感染性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近些年，隨著青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、左氧氟沙星等相關(guān)抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致VAP病原菌的耐藥率不斷增加，明顯增加臨床治療的困難程度，故應(yīng)根據(jù)醫(yī)院病原菌分布的特點(diǎn)進(jìn)行治療，待確定病原菌后改為靶向治療，盡可能縮小抗菌譜[11-12]。本研究通過分析舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期VAP致病菌群發(fā)現(xiàn)，致病菌主要為革蘭陰性菌，如大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等；提示醫(yī)院需定時(shí)檢測麻醉恢復(fù)室致病菌分布狀況，術(shù)后經(jīng)無菌生理鹽水對(duì)患者口腔進(jìn)行沖洗，并開展藥敏實(shí)驗(yàn)，合理選擇抗菌藥物開展術(shù)后抗感染治療，以減少VAP等感染性疾病發(fā)生率[13]。同時(shí)，本研究經(jīng)單因素、多因素logistic回歸分析法分析舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，患者意識(shí)狀態(tài)為昏迷、年齡≥60歲、侵入性操作>3次、APACHEⅡ評(píng)分≥18分、聯(lián)合使用抗菌藥物、濕化器微生物定植、誤吸是舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素；分析原因可能是AICU恢復(fù)期意識(shí)昏迷患者的氣道自凈能力降低，導(dǎo)致呼吸道分泌物不斷積聚，促使微生物不斷定植于患者口咽部、濕化器，患者誤吸后，誘發(fā)VAP[14]。而患者隨著年齡增長，其各項(xiàng)器官及功能不斷衰退，特別是免疫器官減弱，機(jī)體免疫力下降，呼吸器官不斷老化，支氣管功能、肺泡組織、纖毛運(yùn)動(dòng)功能逐漸降低，加之麻醉藥物影響，呼吸道、口腔致病菌侵入增加，能誘發(fā)AICU恢復(fù)期VAP[15-16]。同時(shí)，侵入性操作>3次能對(duì)機(jī)體自然防御造成破壞，損害患者的呼吸道黏膜，為呼吸道致病菌繁殖創(chuàng)造條件，致使肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加。APACHEⅡ評(píng)分利于臨床醫(yī)師評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，即APACHEⅡ評(píng)分增高，患者病情加重，AICU恢復(fù)期VAP并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。研究顯示，合理選擇抗菌藥物能對(duì)AICU恢復(fù)期感染進(jìn)行控制，減少VAP并發(fā)率，但因抗菌藥物濫用，聯(lián)合使用抗菌藥物能引起患者體內(nèi)致病菌變遷，出現(xiàn)耐藥菌株，增加耐藥性，誘發(fā)VAP，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，故臨床醫(yī)師需通過分析致病菌分布，結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)，合理應(yīng)用抗菌藥物[18]。

綜上所述，舌癌根治術(shù)患者AICU恢復(fù)期并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與患者意識(shí)昏迷、高齡、聯(lián)合使用抗菌藥物、濕化器微生物定植及誤吸等因素有關(guān)，革蘭陰性菌是VAP并發(fā)主要致病菌；臨床醫(yī)師需結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)，合理給予患者抗菌藥物治療，并及早開展有針對(duì)性的護(hù)理管理對(duì)促進(jìn)患者早日恢復(fù)具有重要意義。