吳玲玉 任海燕 錢自春 劉麗麗
腦卒中(Stroke)具有發(fā)病率高、病程長、致死致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點[1]。社區(qū)給予的腦卒中健康教育局限于為患者提供基礎(chǔ)疾病護理服務(wù)[2],住院卒中患者從治療到康復(fù)、醫(yī)院—社區(qū)—家庭的護理服務(wù)連續(xù)性得不到保證,缺乏合理的社區(qū)卒中患者管理模式[3]。為了更好地滿足社區(qū)卒中患者多樣化健康服務(wù)需求,某院神經(jīng)內(nèi)科護理部聯(lián)合心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、院外醫(yī)療部和社區(qū)醫(yī)護人員,利用品管手法,創(chuàng)建“ACGN團隊管理模式”,ACGN,即高年資護士(Advanced Nurse)、社區(qū)護士(Community Nurse)、社區(qū)全科醫(yī)生(General Practitioner)各1 名,另加N名綜合醫(yī)院專家,持續(xù)質(zhì)量改進,取得良好的社會效益?,F(xiàn)總結(jié)報道如下:
1.1 一般資料 以2017 年8 月-2018 年1 月收住某院神經(jīng)內(nèi)科且所在轄區(qū)為逍遙津社區(qū)、三孝口社區(qū)和亳州路社區(qū)的160 例患者為研究對象。納入標準:符合全國第四屆會議通過的腦血管疾病診斷標準,經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實為腦卒中;生命體征平穩(wěn),已渡過急性期;患者及家屬簽署知情同意書,配合簽約服務(wù);患者年齡≥18 歲;GCS評分>8 分。采用隨機數(shù)表法將160 例腦卒中患者隨機分為對照組和觀察組,每組各80 例,觀察期6 個月。兩組患者性別、年齡、NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 主題選定 頭腦風暴法提出各類主題7個,從“領(lǐng)導(dǎo)重視程度、迫切性、可行性和圈能力”四個方面進行評估,按照5 分,3 分,1 分進行主題評價,最終確定以“ACGN團隊管理模式在社區(qū)卒中患者中的應(yīng)用研究”為本次品管圈活動主題。
1.2.2 課題明確化 自本醫(yī)院的信息系統(tǒng)調(diào)取2016 年6 月-12 月所在轄區(qū)為逍遙津社區(qū)、三孝口社區(qū)和亳州路社區(qū)的180 例卒中患者進行現(xiàn)狀統(tǒng)計。經(jīng)圈員評價打分,整合選定三個攻堅點,即構(gòu)建卒中患者MDT團隊管理模式,完善卒中患者衛(wèi)生服務(wù)體系管理流程,探索社區(qū)卒中患者健康服務(wù)干預(yù)方案。
1.2.3 方策擬定及最佳方策追究 全體圈員根據(jù)上述三個攻堅點,頭腦風暴,選定23 條方策。對23條方策進行障礙判定、副作用判定,最后整合為以下三個方策群組。
1.2.4 最佳方策實施
1.2.4.1 方策群組Ⅰ 構(gòu)建ACGN卒中管理團隊。①方策實施:2017 年8 月,選派高年資護士進社區(qū),構(gòu)建ACGN團隊管理模式;2017 年8 月,多學科醫(yī)療專家進社區(qū)幫扶;2017 年10 月,完善病區(qū)與社區(qū)的患者在線隨訪管理系統(tǒng);2017 年10 月,完善一體化體檢機、智能語音隨訪系統(tǒng)等多項配置;2017 年9 月-10 月,完成指導(dǎo)手冊的編寫。②效果確認:3 名高年資護士全職下沉社區(qū),21 名主治醫(yī)生與15 名主任醫(yī)師兼職幫扶社區(qū),成功搭建慢病防控工作室,建立多學科信息交流群5 個,家庭醫(yī)生慢病防控微信公眾號1 個,神經(jīng)內(nèi)科微信公眾號1 個;神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)增加社區(qū)隨訪子系統(tǒng)一個,每個社區(qū)增加智能語音隨訪系統(tǒng)1 個,一體化體檢機1 臺。
1.2.4.2 方策群組Ⅱ 完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康服務(wù)體系。①方策實施:在社區(qū)開設(shè)慢病護理門診;醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動,細化落實雙向轉(zhuǎn)診;搭建“醫(yī)院-社區(qū)慢病防控工作室”;小區(qū)或健康驛站定期駐點服務(wù)。②效果確認:截止2018 年6 月底,慢病護理門診共接診925 例患者,病區(qū)與3 個社區(qū)間上下轉(zhuǎn)診287 例患者,社區(qū)慢病防控工作室為患者提供上萬例次的診療和健康指導(dǎo);多家媒體報道此項創(chuàng)新型醫(yī)療護理服務(wù)。
1.2.4.3 方策群組Ⅲ 建立和應(yīng)用社區(qū)卒中患者規(guī)范化干預(yù)方案。①方策實施:完善住院卒中患者出院前準備服務(wù);規(guī)范卒中患者院后高頻干預(yù)管理;設(shè)計應(yīng)用卒中患者個體化簽約服務(wù)包;2017年10 月,編寫社區(qū)卒中患者健康必讀指導(dǎo)手冊和《卒中患者的健康管理》一書,拍攝卒中防控知識和康復(fù)鍛煉的宣教視頻,擬定社區(qū)卒中患者居家用藥指引、謹防跌倒墜床等專項指導(dǎo)服務(wù)流程;2017 年11 月,規(guī)范入組卒中患者的延續(xù)隨訪管理,高年資護士負責訪視干預(yù)居家患者;2 名護理專業(yè)研究生負責資料收集,對所有入組患者在卒中后6 個月進行回訪,完成量表的填寫。②效果確認:活動期間,共培訓(xùn)社區(qū)護士50 名;統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),兩組患者量化指標改善顯著。
1.3 觀察指標 ①服藥依從性:采用MMAS-8評分量表評價患者服藥依從性,得分為8 分即為高服藥依從性。②功能鍛煉依從性:采用卒中患者功能鍛煉依從性問卷(EAQ)評價患者功能鍛煉依從性,功能鍛煉依從性指數(shù)=依從性得分/56×100,>75 分為高水平功能鍛煉依從性。③滿意度調(diào)查:自制社區(qū)居民滿意度調(diào)查表,包括6 個條目,其中4 條及以上肯定回答為滿意。④再發(fā)卒中率:符合全國第四屆會議通過的腦血管疾病診斷標準,經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實為腦卒中,以上次卒中發(fā)生的日期算起,6 個月內(nèi)再發(fā)卒中,即為卒中再發(fā)。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性比較 觀察組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者服藥依從性、功能鍛煉依從性比較 例(%)
2.2 兩組患者卒中再發(fā)率和滿意度比較 觀察組患者卒中再發(fā)率低于對照組,而社區(qū)居民滿意度顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者再發(fā)卒中和滿意度比較 例(%)
2.3 無形成果 活動結(jié)束后,用雷達圖(見圖1)進行分析,結(jié)果顯示圈員在QCC手法應(yīng)用等7 個方面均有明顯提升。
圖1 品管圈活動前后雷達圖
2.4 標準化 將以下八項流程標準化,制定標準化作業(yè)書,即:腦卒中患者的ACGN團隊管理模式構(gòu)建流程、腦卒中患者院后高頻干預(yù)方案、社區(qū)-醫(yī)院轉(zhuǎn)診流程、醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診流程、腦卒中患者隨訪管理流程、居家腦卒中患者服藥依從性指引、居家腦卒中患者跌倒護理指引、社區(qū)卒中患者早期康復(fù)流程。
卒中患者漫長的康復(fù)過程中,病人和照顧者可能會遇到無法應(yīng)付的新問題,或因康復(fù)效果不顯著,出現(xiàn)倦怠等不良情緒,患者依從性下降,居民滿意度低[4],而醫(yī)護人員電話回訪、微信或QQ信息交流平臺無法從根本上解決患者困難[5]。
本次品管圈活動,借鑒國外學者[6]的相關(guān)方案等,依托多學科、多部門專家的技術(shù)支撐,構(gòu)建ACGN團隊管理模式,有效地提高了患者服藥依從性、功能鍛煉依從性,降低了卒中再發(fā)率,提高了社區(qū)居民滿意度(P<0.05),為國內(nèi)社區(qū)卒中患者的管理提供參考。本次品管圈活動利用科學的品管手法和嚴謹?shù)目蒲兴悸罚瑯?gòu)建社區(qū)卒中患者新型管理模式,切實解決社區(qū)卒中患者存在的多樣化問題。同時,品管圈活動也激發(fā)圈員的品管思路和科研意識,培養(yǎng)了他們在臨床工作中,發(fā)現(xiàn)問題,解決問題的能力[7]。
綜上所述,通過群策群力的品管圈活動,構(gòu)建ACGN團隊管理模式,跨學科、跨部門地為社區(qū)卒中患者服務(wù),可提高護理質(zhì)量,改善患者就醫(yī)感受,值得推廣。