李 紅 閆 雷

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年上升，晚期的患者也越來(lái)越多。晚期患者往往有全身多個(gè)臟器受累涉及，對(duì)于已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期患者，合理地選擇適當(dāng)?shù)奈?chuàng)姑息治療可以減瘤、改善癥狀，從而為患者提供更好的生活質(zhì)量。消融治療腫瘤是近年來(lái)新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，經(jīng)皮穿刺微波消融（PMAT）作為局部熱消融的一種，已廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體腫瘤的治療。本研究對(duì)我院用PMAT技術(shù)治療的67例晚期惡性腫瘤患者的結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收治2017 年1 月-2019 年1 月在我院住院治療的IV期惡性腫瘤患者67 例，分別住在腫瘤內(nèi)科和外科，均有病理證實(shí)患有惡性腫瘤，KPS評(píng)分≥70 分，評(píng)估生存期＞6 個(gè)月。其中肺癌患者15 例，肝癌患者18 例，結(jié)直腸癌9例，乳 癌 患 者7 例,胃 癌4 例。男44 例，女23 例，年齡38～81 歲；130 枚病灶，位于肝臟部位病灶62枚，肺部病灶38 枚；病灶直徑1.6～12.0 cm。對(duì)于超過(guò)6 cm的病灶都采用多次消融的治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、腹水、凝血功能差、鄰近重要血管、侵及膽囊、膈肌或腸管、體積過(guò)大并邊緣不清的腫瘤。所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用西門子256 排螺旋CT，南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心生產(chǎn)的微波消融儀，治療前對(duì)患者進(jìn)行包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查；常規(guī)備急救藥物、胸腹腔穿刺引流包；CT掃描確定病灶部位深度及范圍，在體表做好穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度標(biāo)記，計(jì)算穿刺針進(jìn)針路徑及深度；2%利多卡因穿刺進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉，熱消融探針通過(guò)標(biāo)記點(diǎn)皮膚直接穿刺進(jìn)入靶組織中。通過(guò)CT影像反復(fù)確認(rèn)消融探針處于正確位置，接通電極線，打開(kāi)微波發(fā)生器的電源，調(diào)節(jié)消融時(shí)間及功率后打開(kāi)消融電源。一般的時(shí)間為4～10 min，功率為40～60W。消融范圍應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，≤3 cm腫瘤采用1 點(diǎn)消融，＞3 cm采用多點(diǎn)消融。完成治療后，拔出消融探針時(shí)要注意消融穿刺針道。消毒包扎傷口后CT掃描，觀察病灶變化及有無(wú)出血等并發(fā)癥。在整個(gè)治療中應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 效果評(píng)定 通過(guò)KPS評(píng)分表評(píng)定患者術(shù)前及術(shù)后30 d的體力情況，KPS評(píng)分增加≥20，并且持續(xù)4 周認(rèn)為有效；治療后第30 天、90 天、120天復(fù)查CT并觀察病灶變化，一般在消融后3 個(gè)月評(píng)價(jià)療效，按照改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）。通過(guò)隨訪1 年生存率及2 年生存率評(píng)定患者的遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 本研究67 例共130 枚病灶接受了104 次PMAT治療，成功率100%。消融后CT平掃均為邊界清楚、均質(zhì)的低密度區(qū)，病灶范圍較治療前稍大，增強(qiáng)掃描內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化。腫瘤完全消融率為68.46%（89/130）。治療后1 個(gè)月患者的體力改善率95.52%（64/67）。行CT檢查，和治療前相比，病灶體積改變不明顯，有些病灶中存在液化壞死或空洞。3 個(gè)月復(fù)查CT，穩(wěn)定、進(jìn)展的病例分別為53 例、14 例，總有效率79.23%（53/67）。見(jiàn)圖1。

2.2 遠(yuǎn)期療效 隨訪至2019 年11 月，1 年生存率80.60%（54/67），2 年生存率71.43%（20/28）。

2.3 并發(fā)癥 治療過(guò)程中38 例出現(xiàn)穿刺部位輕至中度疼痛，2 例重度疼痛，7 例少量氣胸，2 例少量胸腔積液，1 例持續(xù)性發(fā)熱，均在對(duì)癥治療后情況改善。無(wú)大出血、休克。

圖1 微波消融治療晚期惡性腫瘤的CT特征

3 討 論

對(duì)于處于IV期的晚期腫瘤患者，已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)手術(shù)、放療、化療等綜合性治療，多線治療后進(jìn)展，姑息性手術(shù)作為一種局部的治療方式，一般要聯(lián)合靶向治療、免疫治療、支持治療或者化療等全身治療方式，改善癥狀，減輕疼痛，提高存活期的生活質(zhì)量。

ASCO基于7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和專家共識(shí)，提出，有充分證據(jù)表明姑息治療和標(biāo)準(zhǔn)抗癌治療聯(lián)合會(huì)給患者和照顧者更好的結(jié)局[1]。而姑息性手術(shù)的目的通常是為了提高生活質(zhì)量或是提高對(duì)化、放療的敏感性，提高療效。消融術(shù)是近年來(lái)發(fā)展迅速的姑息性手術(shù)方法。國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的消融手段有熱消融，包括微波消融（MAT）、射頻消融（RFA），另外還有冷凍消融術(shù)。MAT主要是其熱效應(yīng)：生物組織被微波輻射后，導(dǎo)致該區(qū)組織細(xì)胞內(nèi)的極性分子發(fā)生高速振蕩，與相鄰分子頻繁摩擦而將微波能量轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽菇M織壞死、凝固。對(duì)病灶區(qū)域給予915 MHz或2450 MHz 頻率的微波，局部迅速達(dá)到高溫（60 ℃～100 ℃），組織發(fā)生脫水、凝固及壞死[2]。MAT快速升溫、瘤內(nèi)溫度高，對(duì)周圍正常組織的損傷小[3]，優(yōu)勢(shì)明顯。

目前國(guó)內(nèi)MAT術(shù)尚處于發(fā)展期，其綜合治療腫瘤后晚期患者的適應(yīng)證主要有：經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的惡性實(shí)體瘤患者，瘤種不限，轉(zhuǎn)移性癌灶，術(shù)后復(fù)發(fā)灶或多發(fā)性癌灶，尤其可用于無(wú)法手術(shù)或化療治療失效的病例；KPS評(píng)分≥70 分，預(yù)計(jì)生存期6 個(gè)月以上；無(wú)主要器官的功能障礙。在微波消融治療時(shí)，一般應(yīng)依據(jù)腫瘤的位置、大小、深淺和數(shù)目安排微波消融針的順序。治療中遵循先深部后淺部，先疑難后容易部位，先主要病灶后次要病灶的原則。對(duì)于較大的瘤體采用多點(diǎn)位治療分次進(jìn)行。本研究有24 例患者，因瘤體大而采用多次消融治療，最大直徑12 cm，先后五次消融治療，消融間隔時(shí)間根據(jù)患者身體狀況及療效，一般間隔時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月。采用分次治療是由于在治療中微波消融產(chǎn)生組織高溫使靶區(qū)組織出現(xiàn)強(qiáng)回聲，干擾后點(diǎn)位微波消融的超生顯像的定位和治療。對(duì)于大病灶的多次消融治療，是在有效的全身治療的前提下，通過(guò)局部多次消融達(dá)到減瘤的目的。關(guān)于大病灶的多次消融治療目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)方面的報(bào)道，24例患者多為肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，采用多次消融治療后，結(jié)果證實(shí)是安全有效。多采用TACE PMAT 聯(lián)合治療取得了較好的療效[4]，TACE能阻斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，可以治療目標(biāo)腫瘤周圍病灶包括衛(wèi)星病灶，而PMAT高溫也可能會(huì)增加化療藥物細(xì)胞毒性作用。本研究治療后1 個(gè)月95.52%的患者體力狀況得到改善，3 個(gè)月CT評(píng)估73.32%好轉(zhuǎn)，近期療效尚滿意。全組患者1 年生存率達(dá)到80.60%（54/67），比相關(guān)報(bào)道偏高[5]，可能是和瘤種相關(guān)，我們研究中納入了EGFR突變的肺腺癌或者預(yù)后較好的乳癌，雖然全組患者均是在多線治療后進(jìn)展的IV期，但是在PMAT術(shù)同時(shí)予以化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等全身治療相結(jié)合，仍有很好的療效。PMAT主要目的就是降低腫瘤的負(fù)荷，配合全身治療。PMAT治療最常見(jiàn)并發(fā)癥是穿刺點(diǎn)疼痛，另外還有少量胸腔積液、氣胸，針道種植轉(zhuǎn)移、繼發(fā)性感染等少見(jiàn)。

綜上所述，PMAT是近年來(lái)快速發(fā)展的腫瘤治療技術(shù)，對(duì)晚期腫瘤患者，無(wú)根治機(jī)會(huì)，聯(lián)合適當(dāng)?shù)娜碇委?，具有較好的近期療效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。對(duì)于較大的病灶實(shí)行多次的消融治療也是一個(gè)減輕腫瘤負(fù)荷的有效的措施。