慕永超

腹股溝疝患者臨床表現(xiàn)以惡心嘔吐、腹脹、腹部劇痛甚至休克為主[1]，發(fā)生嵌頓時時會引發(fā)疝內(nèi)容物壞死等危險并發(fā)癥，危及患者生命安全。無張力疝修補術(shù)具有操作簡單、恢復(fù)迅速、效果確切的優(yōu)勢，但該術(shù)式為開放性術(shù)式，存在術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，不利于改善預(yù)后質(zhì)量。腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）則具備微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低、發(fā)現(xiàn)隱匿疝、同一手術(shù)入路完成雙側(cè)疝手術(shù)、切口并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，為腹股溝疝治療提供了更多選擇。本研究對比腹腔鏡TAPP與開放式無張力疝修補術(shù)對腹股溝疝成人患者的療效，抽取本院收治的70 例腹股溝疝成人患者進(jìn)行分組觀察，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本醫(yī)院2016 年6 月-2019年7 月收治的70 例腹股溝疝成人患者作為研究對象，以Excel隨機(jī)函數(shù)法分為參照組和治療組，各35 例。參照組男19 例，女16 例，年齡22～70 歲，平均年齡（40.17±3.03）歲，具體證型包括5 例雙側(cè)斜疝、9 例腹股溝直疝、21 例單側(cè)腹股溝斜疝。治療組男18 例，女17 例，年齡21～63 歲，平均年齡（40.09±3.11）歲，具體證型包括7 例雙側(cè)斜疝、10例腹股溝直疝、18 例單側(cè)腹股溝斜疝。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，符合中華醫(yī)學(xué)會《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[2]所述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均與本院簽署知情同意書，遵循《赫爾辛基宣言》所述的倫理準(zhǔn)則。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腹部手術(shù)既往史、妊娠期和哺乳期女性患者、惡性腫瘤、腹股溝和陰囊包塊、嵌頓疝、絞窄疝、心肺功能差無法耐受手術(shù)的患者。

1.3 方法 兩組患者均使用武漢蘭普公司提供的聚丙烯補片。①參照組患者采取開放式無張力疝修補術(shù)。硬膜外麻醉，在腹股溝處做斜行切口，剝離疝囊后進(jìn)行高位結(jié)扎，游離精索。針對內(nèi)環(huán)缺損＜3 cm的直疝采取直接修補，缺損＞3 cm的斜疝則增加網(wǎng)塞修補，將填充物填塞到疝環(huán)處后對周圍組織和填充物外瓣進(jìn)行縫合固定。根據(jù)疝缺損大小將合適的補片置于精索后，并在精索上約1.5 cm腹橫肌和腹內(nèi)斜肌上縫合縮小內(nèi)環(huán)，在補片上緣剪開環(huán)繞精索，補片下縫合固定于腹股溝韌帶，內(nèi)上緣與聯(lián)合肌腱和腹直肌鞘外緣縫合，隨后間斷縫合精索上下剪開的補片裂口，重建內(nèi)環(huán)讓精索通過，不宜過緊。②治療組患者采取腹腔鏡TAPP術(shù)。全麻，保持頭低腳高10°～15°仰臥位，在臍緣下切口建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入10 mm腹腔鏡套管，直視狀態(tài)下在兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處分別置入2個5 mm套管。隨后弧形電凝鉤切開內(nèi)環(huán)扣上緣約2 cm處的腹膜，將腹膜瓣銳性或鈍性分離，解剖腹壁下血管、腹橫筋膜、精索血管、恥骨聯(lián)合、髂恥束等結(jié)構(gòu)，將補片修剪為10 cm×15 cm大小近橢圓形并覆蓋在腹股溝三角、股環(huán)和內(nèi)環(huán)三處位置，在腹膜前間隙將補片展平覆蓋，在恥骨上方約2 cm處以PGA縫線縫合一針固定補片，隨后繼續(xù)用PGA可吸收線連續(xù)縫合腹膜。

1.4 觀察方法 持續(xù)觀察5～7 d。對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛評分、胃腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。疼痛評分以NRS數(shù)字評分法進(jìn)行評定，取值區(qū)間0～10 分，分值越高說明疼痛越強烈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較 治療組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后NRS評分、胃腸功能恢復(fù)時間均低于參照組（P＜ 0.05）。見表1。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較

表1 兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）；兩組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討 論

隨著生物材料技術(shù)的進(jìn)步，人工合成片修補疝缺損成為自身腹壁肌肉修補的替代術(shù)式，無張力疝修補術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，雖然一定程度上減輕了傳統(tǒng)自身肌肉組織修補術(shù)后疼痛和復(fù)發(fā)率的問題，但從手術(shù)安全角度來看，無張力疝修補術(shù)屬于開放式手術(shù)，術(shù)中會分離較多的組織，且手術(shù)切口大，精索移位的操作會改變組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易發(fā)生切口紅腫、陰囊血腫、腹股溝區(qū)持續(xù)疼痛等并發(fā)癥，康復(fù)進(jìn)程緩慢，因此探求一種舒適程度高、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式是目前臨床疝外科研究的重點內(nèi)容。

本次研究治療組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后NRS評分、胃腸功能恢復(fù)時間均低于參照組，其并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。兩組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。原因分析為：腹腔鏡能對腹股溝疝位置、類型、疝缺損大小、鄰近組織關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確探查，且在直視狀態(tài)下能擴(kuò)大手術(shù)空間，有利于保證手術(shù)順利實施。此外，經(jīng)腹腔鏡探查還可發(fā)現(xiàn)并處理隱匿性疝，提高腹股溝疝的清除率；腹腔鏡TAPP術(shù)從腹腔后入路解剖、游離腹膜前間隙并置入補片，能完全覆蓋患側(cè)恥骨肌孔，達(dá)到修補疝缺損，預(yù)防疝復(fù)發(fā)的作用[3]。術(shù)中無需解剖腹股溝管，能維持腹股溝區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)，能進(jìn)一步減少對附近神經(jīng)、血管、輸精管等正常組織的損傷，且切口瘢痕小、出血量少、術(shù)后痛感輕，有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后尿潴留、陰囊血腫等并發(fā)癥風(fēng)險。TAPP術(shù)補片不植入腹壁肌層內(nèi)，對腹壁伸展運動功能影響較小。沈琦等[4]研究指出，腹腔鏡TAPP術(shù)與開放式無張力疝修補術(shù)相比對雙側(cè)疝的優(yōu)勢十分明顯，無需增加其他切口即可同時修補，且并不會導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度增加，并能明確滑動疝、“馬鞍”疝等其他特殊類型，從而制定針對性修補方法；由于補片置于腹膜前間隙，無需切開和分離腹股溝區(qū)和暴露精索和腹股溝神經(jīng)，因此腹腔鏡TAPP對周圍神經(jīng)造成的刺激更小，術(shù)后疼痛輕微，有利于控制術(shù)后并發(fā)癥。但周華友等[5]認(rèn)為，腹腔鏡TAPP術(shù)仍有慢性疼痛和復(fù)發(fā)風(fēng)險，采取理療配合口服止痛藥可改善疼痛。復(fù)發(fā)則多因術(shù)中未充分游離腹膜前間隙，導(dǎo)致補片下緣未植入恥骨下緣所致。術(shù)中需注意充分游離，補片需完全覆蓋恥骨肌孔并置入恥骨下緣，從而降低復(fù)發(fā)率；兩組患者復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量過少有關(guān)，也證明了隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，兩種術(shù)式均能有效控制復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡TAPP治療腹股溝疝成人患者具有微創(chuàng)、安全、康復(fù)速度快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。