張新民 曹結(jié)水

膝關(guān)節(jié)疾病是骨科中最常見(jiàn)的病種之一，膝關(guān)節(jié)以復(fù)雜韌帶及半月板等獨(dú)特的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)有別于其他關(guān)節(jié)，并且這些獨(dú)特的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)很容易發(fā)生損傷[1]。CT和DR檢查對(duì)骨性組織較好，但對(duì)半月板、韌帶等內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化情況難以顯示，關(guān)節(jié)鏡一直是骨關(guān)節(jié)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是屬于有創(chuàng)檢查，不僅能觀(guān)察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，還可以對(duì)損傷的關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)與治療。MR作為一項(xiàng)非侵襲性的影像檢查方法，有著良好的軟組織分辨率，在無(wú)射線(xiàn)損傷的情況下進(jìn)行多方位、多參數(shù)成像，已被廣泛用于膝關(guān)節(jié)病變的必要檢查手段[2]。在工作實(shí)際中，膝關(guān)節(jié)半月板損傷非常常見(jiàn)，旋轉(zhuǎn)性損傷是造成半月板損傷的主要原因。現(xiàn)收集本院180例膝關(guān)節(jié)MR檢查患者半月板損傷情況，分析其MR特征及分型，總結(jié)診斷中常見(jiàn)的誤診、漏診原因，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2018 年12 月-2019 年5 月期間在我院接受MR檢查的180 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，男性110 例，女性70 例，年齡14～78 歲，左膝75 例，右膝105 例，近期或/和既往有不同程度外傷史，外傷時(shí)間1 h～10 年，就診時(shí)均有不同程度的疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、行走不便等癥狀。

1.2 設(shè)備及檢查方法 采用聯(lián)影uMR-560 1.5T磁共振儀器?；颊卟捎醚雠P位，患膝自然伸直，不必特別強(qiáng)調(diào)患膝是否處于外旋15°～20°的狀態(tài)。可以配合使用砂袋固定在小腿兩邊，使關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定、舒適的狀態(tài)，讓患者可以配合相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的掃描。常規(guī)采用矢狀、冠狀、軸向掃描。掃描參數(shù)：FSE T1WI TR 480 ms，TE 11 ms層厚3.0 mm，間距2.0 mm,PS FS序列 TR2600 ms,TE24 ms層厚3.0 mm，間距2.0 mm。

1.3 半月板損傷的信號(hào)分級(jí)[3～4]為了了解半月板內(nèi)信號(hào)分級(jí)與損傷程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有學(xué)者提出了病理模型分級(jí)系統(tǒng)。①0 級(jí)：為正常半月板，具有正常的低信號(hào)和規(guī)則的形狀。②Ⅰ級(jí)：局灶性的橢圓形或球形的高信號(hào)影。病理上是半月板的黏液樣變性。③Ⅱ級(jí)：半月板內(nèi)線(xiàn)性形高信號(hào)影，可達(dá)半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)半月板的關(guān)節(jié)面緣，Ⅱ級(jí)是Ⅰ級(jí)的延續(xù)，半月板內(nèi)粘蛋白變性范圍比Ⅰ級(jí)擴(kuò)大。④Ⅲ級(jí)：半月板內(nèi)高信號(hào)影達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面，Ⅲ級(jí)信號(hào)伴有半月板的分離、撕裂。在臨床工作中，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)信號(hào)變化通常不被診斷為半月板撕裂；只有3 級(jí)信號(hào)改變，伴有創(chuàng)傷史，專(zhuān)科體格檢查陽(yáng)性，才診斷為半月板撕裂；如果沒(méi)有明顯癥狀和明確外傷史，多為退變。年長(zhǎng)者，首先考慮退變，除非有明顯外傷，才考慮退變基礎(chǔ)上的撕裂。在我們?cè)\斷的Ⅲ級(jí)撕裂傷中，多數(shù)患者都有膝關(guān)節(jié)扭傷史，伴有膝關(guān)節(jié)撕裂感和彈響聲，劇烈疼痛，部分患者出現(xiàn)了“絞鎖”現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

圖1 半月板撕裂類(lèi)型的MR診斷

在選擇診斷的患者中，15 例為0 級(jí)，22 例為Ⅰ級(jí)，55 例為Ⅱ級(jí)，88 例為Ⅲ級(jí)。本次分類(lèi)僅對(duì)Ⅲ級(jí)信號(hào)病例進(jìn)行分類(lèi)，水平撕裂18 例，斜行撕裂30 例，復(fù)合型撕裂28 例，垂直撕裂12 例，其中有4例發(fā)展成桶柄狀撕裂，見(jiàn)圖1。上述結(jié)果是在科室至少有一名高年資主治醫(yī)師或一名副主任醫(yī)師閱片達(dá)成共識(shí)。半月板撕裂類(lèi)型的診斷有時(shí)較困難，需要結(jié)合矢狀位、冠狀位及薄層橫斷位多方位觀(guān)察，有條件的醫(yī)院可以采用三維重建來(lái)輔助診斷。

3 討 論

半月板具有保證股骨與脛骨結(jié)合部穩(wěn)定性、承重、吸收沖擊、保護(hù)關(guān)節(jié)軟等作用。半月板為纖維軟骨，其中大部為Ⅰ型膠原纖維，其在MR各每種序列中呈現(xiàn)低信號(hào)，并且在矢狀位呈蝶形或領(lǐng)結(jié)狀[5～6]。我們通過(guò)分析半月板內(nèi)信號(hào)及形態(tài)變化來(lái)判斷損傷情況，為臨床提供參考。

3.1 MR診斷半月板撕裂的分型 ①垂直撕裂：高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)垂直，把半月板分成內(nèi)、外兩部分，易演變成放射狀撕裂或桶柄狀撕裂。②斜行撕裂：高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)呈一個(gè)傾斜角度，這種撕裂最為常見(jiàn)。③水平撕裂：高信號(hào)方向與脛骨平臺(tái)平行，半月板分成上下部分，內(nèi)緣達(dá)關(guān)節(jié)囊，通常繼發(fā)于變性，常伴有半月板囊腫。④復(fù)合型撕裂：由垂直水平及放射狀撕裂組成，常表現(xiàn)為半月板碎裂、碎片移位[7]。

3.2 誤診、漏診原因分析 總結(jié)、分析、認(rèn)識(shí)誤診、漏診原因，才能夠提高診斷準(zhǔn)確性，日常工作中，我們經(jīng)常碰見(jiàn)常見(jiàn)原因見(jiàn)于：①觀(guān)察方向單一，效果不佳，如半月板體部的斜行撕裂在冠狀位上能夠很好顯示，而從矢狀位上觀(guān)察很難與垂直撕裂區(qū)分開(kāi)，需要多方位相結(jié)合觀(guān)察。②半月板纖毛化。③正常結(jié)構(gòu)的誤認(rèn)，如Humphry韌帶、Wrisberg韌帶、腘肌肌腱、膝橫韌帶。④截?cái)鄠斡啊⒛Ы切?yīng)。⑤部分容積效應(yīng)，可以使半月板體部邊緣出現(xiàn)假Ⅱ級(jí)信號(hào)，以矢狀位內(nèi)側(cè)半月板常見(jiàn)。因?yàn)榘朐掳宓捏w部邊緣多呈凹向半月板內(nèi)的弧形狀，凹面內(nèi)有脂肪、血管及神經(jīng)組織薄層冠上可以看到半月板完整結(jié)構(gòu)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這種現(xiàn)象出現(xiàn)在29%的內(nèi)側(cè)半月板和6%外側(cè)半月板。Ⅰ～Ⅱ級(jí)信號(hào)變化可以采取保守治療。Ⅲ級(jí)信號(hào)則提示半月板嚴(yán)重?fù)p壞，由于半月板缺乏血供，自我修復(fù)功能差，需要在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或治療。

綜上所述，MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中起著十分重要的作用，對(duì)半月板撕裂部位，程度進(jìn)行精確判斷，為臨床提供重要有價(jià)值信息。