孫紅雷 袁哲沛 俞良曦

我國(guó)每年發(fā)生心臟驟停的總?cè)藬?shù)約54.4 萬例[1]，但院前搶救成功率較低，目擊者現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇（CPR）為4.46%，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)CPR成功率2.21%[2]，雖然一部分患者心肺復(fù)蘇成功，但很多出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損、持續(xù)性低反應(yīng)狀態(tài)或植物狀態(tài)[3]，甚至死亡（包括腦死亡），究其原因，當(dāng)然是有諸多因素造成：比如第一目擊者、院前急救反應(yīng)時(shí)間、心電活動(dòng)狀態(tài)、院前急救人員的醫(yī)療水平及院內(nèi)的及時(shí)干預(yù)[4]等。為提高院前心跳呼吸驟停存活者的意識(shí)恢復(fù)，分析其影響因素，隨機(jī)將本中心直屬分站39 例心肺復(fù)蘇成功存活者進(jìn)追蹤隨訪，匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年8 月-2018 年8 月院前出現(xiàn)心臟驟停、呼吸停止經(jīng)心肺復(fù)蘇成功（在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車內(nèi)均給予胸外按壓、氣管插管或喉罩、面罩或呼吸機(jī)輔助呼吸、靜脈用藥等）后出院存活的39 例患者，其中，意識(shí)恢復(fù)組18 例，男12 例，女6 例，年 齡18～88 歲，平 均 年 齡（53.17±23.43）歲，引起猝死的原因：心源性猝死8 例、自發(fā)性腦卒中3 例、車禍外傷2 例、窒息4 例、哮喘等其它1 例；意識(shí)未恢復(fù)組21 例，男11 例，女10例，年齡25～82 歲，平均年齡（59.33±13.44）歲，引起猝死的原因：心源性猝死7 例、自發(fā)性腦卒中4 例、車禍外傷3 例、窒息4 例、哮喘等其它3 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 通過調(diào)取院前、院內(nèi)病歷及追蹤回訪，選擇院前呼吸心跳驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇成功存活者39 例，將神志恢復(fù)清楚歸為意識(shí)恢復(fù)組18 例，將生命體征平穩(wěn)且呈最小意識(shí)狀態(tài)、持續(xù)性植物狀態(tài)歸為意識(shí)未恢復(fù)組21 例，比較兩組患者在性別、年齡、猝死原因、急救反應(yīng)時(shí)間、是否有第一目擊者參與搶救、是否除顫等方面的差別。

1.3 指標(biāo)判定 ①有效的心肺復(fù)蘇評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：患者經(jīng)搶救后可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)；收縮壓大于60 mmHg；恢復(fù)自主呼吸；已散大的瞳孔縮??；面色、口唇、甲床色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。②電除顫有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：室顫波消失，出現(xiàn)自主心搏，心電圖可見ORS波，包括竇性心律、室上性心律和室性自主節(jié)律等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例中到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)心電圖提示為室顫狀態(tài)的患者意識(shí)恢復(fù)率為66.7%，明顯高于非室顫狀態(tài)的33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有第一目擊者參與搶救的患者意識(shí)恢復(fù)率為88.9%，明顯高于意識(shí)未恢復(fù)組的14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；意識(shí)恢復(fù)組急救反應(yīng)時(shí)間明顯短于意識(shí)未恢復(fù)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組影響因素的比較 例(%)

3 討 論

隨著醫(yī)療知識(shí)的普及和技術(shù)的發(fā)展，心肺復(fù)蘇成功率及存活率在不斷提高[5]，患者的意識(shí)恢復(fù)率也不斷增長(zhǎng)，但其目前仍是個(gè)世界性難題，除了必要的院內(nèi)積極康復(fù)治療，包括第一目擊者在內(nèi)的院前急救處置也有著舉足輕重的作用，我中心出院存活率占心肺復(fù)蘇成功的20.4%，而意識(shí)恢復(fù)清楚者僅占心肺復(fù)蘇成功者的13%，雖然部分患者經(jīng)過積極復(fù)蘇，在急診甚至院前就恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù)了，但由于長(zhǎng)時(shí)間的腦缺血缺氧，腦細(xì)胞發(fā)生了不可逆的損傷，積極救治后僅少部分意識(shí)恢復(fù)正常，大部分成為了最低意識(shí)狀態(tài)和持續(xù)性植物狀態(tài)，雖然能延長(zhǎng)存活時(shí)間但并不能提高患者的生存質(zhì)量，也給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)。故本中心從多種因素中分析其原因。

3.1 及時(shí)除顫對(duì)心肺復(fù)蘇存活者意識(shí)恢復(fù)的影響 本研究發(fā)現(xiàn)救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者呈室顫狀態(tài)并及時(shí)除顫明顯影響其存活者的意識(shí)恢復(fù)情況。在我國(guó)心源性猝死已成為大中城市最常見的院前死亡原因，心源性猝死患者早期85%～90%是室顫引發(fā)的，在本研究意識(shí)恢復(fù)者中的9 例室顫均為心源性猝死，在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)一到多次除顫后恢復(fù)自主心律，后期均康復(fù)出院；1 例因現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境等因素未在現(xiàn)場(chǎng)除顫至院內(nèi)除顫，患者呈植物人狀態(tài)，當(dāng)然也可能與其它因素有關(guān)，對(duì)室顫患者，除顫每延誤1 min患者的存活出院率則會(huì)下降7%～10%[6]，由此可見，及時(shí)快速的除顫能極大地提高患者的意識(shí)恢復(fù)，因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救業(yè)務(wù)水平。在院前出診時(shí)，對(duì)于可疑心跳驟停的患者，急救醫(yī)生應(yīng)第一時(shí)間攜帶除顫儀到達(dá)患者身邊，如有可除顫心律，立即除顫；另外，AED作為一種便攜的急救設(shè)備，有著易操作的優(yōu)點(diǎn)，是一種新的急救觀念，但在我國(guó)人們對(duì)AED認(rèn)知度較低[7]、AED配置少，雖然部分公共場(chǎng)合如機(jī)場(chǎng)配備AED但使用率極低，因此不但要加大人群聚集場(chǎng)所的AED投放比例，而且要更加廣泛的對(duì)公眾培訓(xùn)和教育AED的知識(shí)，消除人們對(duì)除顫時(shí)的疑慮，普及除顫的重要性。

3.2 第一目擊者參與對(duì)心肺復(fù)蘇存活者意識(shí)恢復(fù)的影響 心跳驟停隨時(shí)隨地可能發(fā)生，而院前能立即得到高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇急救的患者是少之又少。本組研究中18 例意識(shí)恢復(fù)患者中16 例有第一目擊者參與搶救，有第一目擊者參與搶救能明顯提高存活患者的意識(shí)恢復(fù)率。我中心正在積極開展針對(duì)各類人群的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)班，為提高第一目擊者的心肺復(fù)蘇質(zhì)量而努力，并將經(jīng)過培訓(xùn)的“第一目擊者”建立微信平臺(tái)，定期復(fù)訓(xùn)、不定期宣講，以求更好地服務(wù)于患者。

3.3 急救反應(yīng)時(shí)間對(duì)心肺復(fù)蘇存活者意識(shí)恢復(fù)的影響 相關(guān)研究報(bào)道快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)均能提高生存率[8]，本組研究中意識(shí)恢復(fù)組的急救反應(yīng)時(shí)間小于意識(shí)未恢復(fù)組。由于在缺氧環(huán)境下腦組織的耐受能力最差，心跳驟停10 s后，腦內(nèi)可利用的氧就會(huì)耗竭，大約5 min腦細(xì)胞中的ATP將會(huì)耗竭，因此，急救反應(yīng)時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的腦缺血缺氧，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的損傷，這對(duì)于復(fù)蘇患者的后期意識(shí)恢復(fù)治療是個(gè)嚴(yán)重的障礙，所以，急救反應(yīng)時(shí)間的縮短是當(dāng)務(wù)之急，我中心為縮短急救半徑，未來2 年內(nèi)將再增加急救站點(diǎn)20余個(gè)，約為現(xiàn)在的1 倍，同時(shí)對(duì)急救車輛駕駛員進(jìn)行業(yè)務(wù)訓(xùn)練，增強(qiáng)對(duì)道路擁堵的預(yù)判及應(yīng)變能力；另外醫(yī)療優(yōu)先級(jí)調(diào)度系統(tǒng)（MPDS）的應(yīng)用，幫助出診醫(yī)生快速識(shí)別心跳驟停，并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行過心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的求救人對(duì)患者進(jìn)行第一時(shí)間的心肺復(fù)蘇，從而達(dá)到縮短急救反應(yīng)時(shí)間的目的。

綜上所述，提高院前心肺復(fù)蘇存活者的意識(shí)恢復(fù)任道而重遠(yuǎn)，影響因素較多，若要提高院前猝死存活者的意識(shí)恢復(fù)要健全法律法規(guī)、院前的財(cái)政投入、加強(qiáng)公眾急救知識(shí)的宣教、提高心肺復(fù)蘇的技能、應(yīng)用推廣AED等。