王 丹 陳小鳳 陳麗華

術(shù)后疼痛是眼科手術(shù)患者面臨的主要并發(fā)癥，因疼痛引起的代謝紊亂可能會導(dǎo)致呼吸道并發(fā)癥、代謝率提高、鈉水潴留、血壓升高、心動過速、戒律障礙、心肌梗塞、消化系統(tǒng)疾病、焦慮、睡眠障礙等一系列術(shù)后問題的發(fā)生[1]，有研究表明鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用可以有效控制諸如此類并發(fā)癥的發(fā)生，此外為阻止外周傷害性傳入沖動向中樞傳遞及傳導(dǎo)而建立的一種臨床多模式或（和）多藥物聯(lián)合的超前鎮(zhèn)痛法也能達到理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。臨床上盡管阿片類藥物在疼痛治療中經(jīng)常使用，因其可能會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，故目前多數(shù)研究都集中在加巴噴丁等藥物[3]、術(shù)后疼痛的干預(yù)和治療上。對乙酰氨基酚用于眼科手術(shù)的研究相對較少，本研究將探討靜脈注射對乙酰氨基酚對患者術(shù)后疼痛控制、術(shù)后惡心嘔吐、焦慮及睡眠情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2017年6月在本院眼科行單眼玻璃體切割術(shù)的91例患者（ASA分級Ⅰ/Ⅱ級）為研究對象，根據(jù)用藥不同將患者分為對照組（45例）、超前鎮(zhèn)痛組（A組、23例）、預(yù)防用藥組（B組、23例）。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且所有參與者均簽署書面知情同意書、并承諾愿意配合本研究的完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在溝通障礙、患持續(xù)性疼痛綜合征、術(shù)前48 h內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛藥物、涉及癖嗜或藥物濫用史、麻醉藥物過敏史、終末期腎病或肝病、冠狀動脈疾病、精神性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、依從性或配合度較差的患者。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 采用雙盲臨床試驗法，所有患者術(shù)前8 h禁食、麻醉誘導(dǎo)前輸入250 mL生理鹽水；術(shù)前用藥：靜脈注入咪達唑侖（國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī) 格：2 mL：2 mg（以 咪 達 唑 侖計）0.01 mg/kg、芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL:0.1 mg（以芬太尼計）12 μg/kg；麻醉誘導(dǎo)后給予丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL：1.0 g）1～2 mg/kg后行氣管插管、隨后給予丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123318，規(guī)格：50 mL：1.0 g）100～150μg/kg/min和瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）0.05 μg/kg/min行麻醉維持，通過脈搏血氧儀、無創(chuàng)血壓（NIBP）及心電圖行麻醉監(jiān)護。在此基礎(chǔ)之上：①對照組45 例患者在術(shù)前及在手術(shù)結(jié)束前20 min前分別輸入100 mL生理鹽水。②A組23 例患者在術(shù)前靜脈注射對乙酰氨基酚（國藥準(zhǔn)字H11020531，規(guī) 格：2 mL:0.25 g）15 mg/kg（經(jīng)100 mL生理鹽水輸入）、且在手術(shù)結(jié)束前20 min輸入100 mL生理鹽水。③B組23例患者在手術(shù)前輸入100 mL生理鹽水、在手術(shù)結(jié)束前20 min前靜脈注射對乙酰氨基酚（國藥準(zhǔn)字H11020531，規(guī)格：2 mL:0.2 5g）15 mg/kg（經(jīng)100 mL生理鹽水輸入）。

1.2.2 相關(guān)操作指導(dǎo) 在所有患者入院時指導(dǎo)其通過主訴疼痛程度分級法（VRS）對疼痛程度進行評分，VRS屬0～10 級計分方法，0 分表示無痛感、10 分表示無法忍受的重度疼痛。

1.2.3 相關(guān)信息及指標(biāo)收集 通過患者病例收集患者年齡、身高、體重、性別、糖尿病、高血壓等一般信息；患者術(shù)后在麻醉恢復(fù)室及術(shù)后2、4、24 h分別通過VRS、四級分類法（Ⅰ：從不、Ⅱ：偶爾、Ⅲ：經(jīng)?；虼蟛糠謺r間、Ⅳ：整天嘔吐）[4]評估患者疼痛程度、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）情況；術(shù)前、術(shù)后2 天、術(shù)后1 周分別使用焦慮自評量表（SAS）和睡眠自測AIS量表評估患者焦慮及睡眠情況，其中SAS總分100 分，得分越高表明焦慮癥狀越嚴(yán)重[5]，AIS量表含8 個自測條目，每個條目計0～3分，總分24 分，其中0～3 分表示無睡眠障礙、4～5分為可能存在輕度睡眠障礙、6 分及以上表示存在較為嚴(yán)重的睡眠問題[6]；此外麻醉誘導(dǎo)前、插管1 分鐘后、拔管前以及離開麻醉恢復(fù)室前分別記錄患者血壓和心率情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 ①納入研究的91 例患者，35～65 歲，平均年齡（42.3±5.7）歲，平均BMI（26.1±4.2）kg/m2。②對照組患者與A組或B組患者在年齡、身高等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后生命特征情況 麻醉誘導(dǎo)前、插管1 min后、拔管前以及離開麻醉恢復(fù)室前四個狀態(tài)下，三組患者血壓及心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后生命特征比較

表2 三組患者術(shù)中及術(shù)后生命特征比較

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；a對照組與A組比較；b對照組與B組比較

2.3 患者術(shù)后疼痛及PONV情況 在麻醉恢復(fù)室、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h：①同對照組相比，A組和B組VRS評分均明顯偏低（P＜0.05）。②對照組出現(xiàn)PONV的人數(shù)明顯多于A組和B組（P＜0.05）。見表3。

2.4 患者圍手術(shù)期焦慮及睡眠情況 ①術(shù)前、術(shù)后1 周，對照組與A組、B組患者SAS及AIS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②術(shù)后兩天，對照組SAS及AIS評分明顯高于A組和B組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者手術(shù)期SAS及AIS評分比較，分）

表4 三組患者手術(shù)期SAS及AIS評分比較，分）

注：a對照組與A組比較；b對照組與B組比較

項目 對(n=照4組5)(nA= 組23)(nB= 組23) t/Pa t/Pb術(shù)前SAS(分)53.9±11.4 54.0±9.7 57.2±8.3-0.036/0.972-1.230/0.223 AIS(分) 6.3±1.9 5.8±2.1 6.1±2.4 0.991/0.325 0.375/0.709術(shù)后2 天SAS(分)48.7±9.3 31.6±8.5 32.1±8.1 7.379/＜0.0017.262/＜0.001 AIS(分) 5.8±1.5 4.1±0.4 4.2±0.3 5.322/＜0.0015.047/＜0.001術(shù)后1 周SAS(分)35.2±4.1 33.9±3.6 33.7±2.8 1.587/0.203 1.574/0.120 AIS(分) 3.9±0.8 3.5±0.9 3.6±0.4 1.870/0.066 1.689/0.096

3 討 論

玻璃體切割術(shù)是20 世紀(jì)70 年代初發(fā)展起來的治療視網(wǎng)膜脫落、嚴(yán)重眼外傷等眼科疾病的高水準(zhǔn)顯微眼科手術(shù)[7]。鑒于臨床上靜脈注射對乙酰氨基酚的耐受性和安全性良好，通過結(jié)合作用在肝臟中代謝產(chǎn)生硫酸鹽和葡萄糖苷酸，正常情況下，其半衰期為1～3 h，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)同靜脈注射對乙酰氨基酚可以替代阿片類藥物的補充用于輕度、中重度疼痛的控制[8]，并且靜脈注射對乙酰氨基酚幾乎不可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因而本研究以符合條件的91 例玻璃體切割術(shù)患者為研究對象，探討靜脈注射對乙酰氨基酚對患者術(shù)后疼痛控制、術(shù)后惡心嘔吐、焦慮及睡眠情況的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在麻醉恢復(fù)室、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h：術(shù)前靜脈注射對乙酰氨基酚的A組和手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射對乙酰氨基酚的B組疼痛評分均明顯低于對照組（P＜0.05），出現(xiàn)PONV的人數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）；然而在術(shù)后24 h三組在VRS評分，PONV情況上均無明顯差異（P＞0.05），這說明術(shù)后4 h內(nèi)無論是術(shù)前還是手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射對乙酰氨基酚均可以有效控制玻璃體切割術(shù)患者術(shù)后疼痛。其次，通過對患者圍手術(shù)期焦慮及睡眠情況的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后1 周，三組患者SAS及AIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），然而術(shù)后2 天對照組焦慮及睡眠問題明顯劣于A組和B組（P＜0.05）。表明靜脈注射對乙酰氨基酚在有效控制術(shù)后疼痛、減少類似阿片類藥物的不良反應(yīng)（如惡心嘔吐等）的同時還緩解了患者術(shù)后2 天的焦慮及睡眠問題，可能是因為疼痛本身是引起惡心嘔吐、睡眠障礙等的危險因素之一[9]，本研究中患者隨著術(shù)后疼痛的緩解，其心理焦慮和睡眠問題也得到了改善。此外，三組患者術(shù)中及術(shù)后血壓計心率情況無明顯差異（P＞0.05），表明靜脈注射對乙酰氨基酚并未惡化患者生命體征。然而本研究的局限之處在于是進行的單中心研究，研究樣本量受限，且是通過患者自測法評估患者疼痛程度，患者可能因為麻醉藥物的影響導(dǎo)致自測結(jié)果稍有偏差，可在將來做進一步的優(yōu)化研究。

總之，玻璃體切割術(shù)后24 h內(nèi)靜脈注射對乙酰氨基酚可以有效控制的疼痛和術(shù)后惡心嘔吐，同時作為超前鎮(zhèn)痛或疼痛預(yù)防性藥物，還可以有效緩解患者術(shù)后焦慮、以及有助于改善患者睡眠情況，且該策略臨床安全性較好。