易 和 陳劉成 周廣春 徐衛(wèi)東

甲狀腺結(jié)節(jié)是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)常見及多發(fā)病變，近年來發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)發(fā)病率約為10%，在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變中，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率最高，甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等發(fā)病率居后[1]，正確診斷對(duì)患者的治療及預(yù)后有重要臨床意義。甲狀腺病變的影像診斷方法以超聲及CT在臨床應(yīng)用較多，MRI應(yīng)用相對(duì)較少。磁共振掃描能多方位、多序列觀察，對(duì)正常組織和病變組織能提供較豐富的診斷信息，同時(shí)，MRI增強(qiáng)掃描可以在一定程度上反映甲狀腺結(jié)節(jié)的血供情況，有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷[2]。鑒于MRI以上優(yōu)點(diǎn)，本研究通過給予甲狀腺結(jié)節(jié)患者檢查，以病理結(jié)果為對(duì)照，探討MRI對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014 年2 月-2018 年9 月經(jīng)手術(shù)病理診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)性病變患者共43 例，男9 例，女34 例，年齡25～72 歲，所有病例均行MRI檢查。其中39 例患者是偶爾發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或者體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診，其余4 例患者因?yàn)槟[塊壓迫出現(xiàn)呼吸不暢或者吞咽不適伴疼痛感就診。

1.2 檢查方法 采用西門子1.5T Essenza超導(dǎo)磁共振儀器，使用頭頸部聯(lián)合線圈，患者取仰臥位，囑咐患者均勻呼吸，在掃描過程中勿做吞咽動(dòng)作。掃描層面采用橫斷位、及冠狀位；平掃均采用TSE序列：T1WI（TR 490 ms，TE 11 ms），T2WI（TR 3800 ms，TE 85 ms），T2WI壓 脂（TR 6750 ms，TE 64 ms），DWI序 列（TR 3000ms，TE 104ms，b=1000 s/mm2），層厚3 mm，層間距為0.5 mm，矩陣256×256，視野FOV 230×230 mm。掃描對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，首先采用T1WI壓脂預(yù)掃，增強(qiáng)掃描參數(shù)與平掃T1WI相同，采用靜脈團(tuán)注后行2 次橫軸位及1 次冠狀位掃描。

1.3 讀片分析 由兩位高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI診斷醫(yī)師進(jìn)行讀片分析，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、大小、信號(hào)、頸部淋巴結(jié)等影像學(xué)特征，最后得出診斷結(jié)論，若存在分歧，將由另一位同等資歷醫(yī)師讀片，最終以少數(shù)服從多數(shù)原則確定結(jié)論。測(cè)量ADC值時(shí)，首先在 DWI 圖像上選擇病灶最大層面，然后在ADC圖上畫出感興趣區(qū)，測(cè)量出ADC值,取病灶最大層面及其上下兩層，分別測(cè)量3 次，后取最小值。

2 結(jié) 果

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者19例，其中腺瘤型甲狀腺腫3例，病灶位于兩側(cè)甲狀腺5例、發(fā)生囊變9例，病灶直徑0.6～5.5 cm，平均（2.32±1.05）cm。本組有3 例甲狀腺腫患者術(shù)前誤診為甲狀腺腺瘤，其余均與術(shù)后病理診斷相符。甲狀腺腺瘤患者14 例，均為濾泡性腺瘤，所有病例均發(fā)生在一側(cè)，其中6 例囊變，病灶直徑2.5～6 cm，平均（4.07±0.93）cm；單純性橋本甲狀腺炎患者1 例；甲狀腺癌患者9例（乳頭狀癌8例、髓樣癌1例），1例發(fā)生在甲狀腺峽部，其余均發(fā)生在一側(cè)甲狀腺，病灶直徑0.6～ 4.0 cm，平均（2.06±1.00）cm。本組術(shù)前漏診1例1 cm大小的甲狀腺乳頭狀癌。

本組患者所有病變的ADC值測(cè)定，b值均取1000 s/mm2。其中良性結(jié)節(jié)性病變的ADC值范圍：（1.150～2.130）×10-3mm2/s,平均ADC值1.200×10-3mm2/s；惡性結(jié)節(jié)性病變的ADC值范圍：（0.610～0.380）×10-3mm2/s,平均ADC值0.510×10-3mm2/s。

圖1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)性病變的特征

3 討 論

甲狀腺病變的病理基礎(chǔ)大多為甲狀腺濾泡及其周圍結(jié)締組織的破壞、增生以及濾泡上皮細(xì)胞的分化變異，從而在影像與病理上出現(xiàn)了各種不同表現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)較小，雖然超聲檢查可以早發(fā)現(xiàn)，但缺乏特征性的影像表現(xiàn)，定性較困難。與其他傳統(tǒng)影像學(xué)方法相比，MRI具有較高的軟組織分辨率，其多方位、多參數(shù)及功能成像，可以提供更多的影像信息，優(yōu)勢(shì)更加顯著[2]。

3.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病原因與碘的攝取、各種炎癥及甲狀腺素代謝異常等因素有關(guān) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理切片顯示:甲狀腺濾泡多發(fā)結(jié)節(jié)增生（圖A2）。腺體內(nèi)濾泡呈萎縮改變，膠質(zhì)潴留，由于腺體內(nèi)濾泡增生與萎縮交替發(fā)生，濾泡周圍纖維化不斷進(jìn)展，進(jìn)而影響了濾泡的血液供應(yīng)，病變區(qū)出現(xiàn)壞死、囊變。甲狀腺腫在MRI上多表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，信號(hào)欠均勻，病灶在T1WI序列為等低或略高信號(hào)，在T2WI序列為稍高信號(hào)，在T2WI壓脂序列病灶較清楚，表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)（圖A1），部分病灶可見低信號(hào)包膜，但包膜往往不清楚或不完整。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶的濾泡間隙小，相鄰濾泡之間的阻隔減少，有利于水分子的自由擴(kuò)散[3]，故病灶在DWI序列為等低信號(hào)，ADC圖為高信號(hào)；增強(qiáng)后，病灶中等度強(qiáng)化，病灶較平掃清楚，囊變區(qū)無強(qiáng)化，病灶周圍由于纖維組織存在，可出現(xiàn)漸進(jìn)延遲強(qiáng)化。本組有3 例患者，因?yàn)椴≡顝?qiáng)化明顯，周圍可見包膜，術(shù)前誤診為甲狀腺腺瘤，究其原因，可能是病灶內(nèi)結(jié)節(jié)增生顯著，加之病灶周圍纖維成分增多所致。

3.2 甲狀腺濾泡性腺瘤是甲狀腺最常見的良性腫瘤 鏡下顯示:甲狀腺濾泡瘤樣增生，部分可見假乳頭狀結(jié)構(gòu)，有較完整包膜，周圍腺體組織受壓（圖B2）。甲狀腺腺瘤在T1WI序列為等或略高信號(hào)，T2WI序列表現(xiàn)為均勻或欠均勻高信號(hào)，囊變區(qū)呈明顯高信號(hào)（圖B1），由于甲狀腺腺瘤內(nèi)濾泡間隙較甲狀腺組織有所擴(kuò)大，細(xì)胞外間隙水分子無明顯擴(kuò)散受限，所以，DWI序列均表現(xiàn)為等低信號(hào)，ADC圖為高信號(hào)；增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，高于正常甲狀腺組織，包膜顯示清楚。需要指出的是，在實(shí)際工作中甲狀腺腺瘤需與腺瘤樣甲狀腺腫鑒別，因?yàn)閮烧咴谑中g(shù)方式及病變切除范圍存在一定差異。腺瘤一般單發(fā)多見，且有較完整的包膜，而腺瘤樣甲狀腺腫多發(fā)常見，包膜往往不完整。

3.3 橋本甲狀腺炎多合并甲狀腺結(jié)節(jié) 橋本甲狀腺炎鏡下顯示：甲狀腺濾泡上皮嗜酸性變，間質(zhì)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。其主要的病理改變?yōu)榧谞钕贋V泡的萎縮與纖維增生交替發(fā)生，隨著濾泡周圍纖維化進(jìn)展，從而形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大小不等的結(jié)節(jié),但在橋本甲狀腺炎的背景下，結(jié)節(jié)的性質(zhì)較難辨別[4]。病灶呈片狀或彌漫性分布，病灶信號(hào)比較均勻，T1WI及T2WI序列呈等信號(hào)，T2WI壓脂序列表現(xiàn)為稍高信號(hào)，內(nèi)可見纖細(xì)的低信號(hào)分隔，DWI及ADC圖為等低信號(hào)，增強(qiáng)后病灶基本趨于均勻強(qiáng)化，其內(nèi)分隔及部分結(jié)節(jié)可見延遲強(qiáng)化。本病需要與甲狀腺腫相鑒別，甲狀腺腫的信號(hào)相對(duì)不均勻，囊變壞死更多見。

3.4 甲狀腺癌的類型 甲狀腺癌按組織學(xué)分為5 種類型：乳頭狀、濾泡狀、髓樣、巨細(xì)胞及許特爾氏細(xì)胞，以甲狀腺乳頭狀癌最常見，起源于甲狀腺濾泡上皮，鏡下顯示：腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀、篩狀及管狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)（圖C2）；髓樣癌（本組1 例）鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢狀、不規(guī)則片狀及器官樣排列。甲狀腺癌在T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)（圖C1），增強(qiáng)后，腫瘤大多中等度強(qiáng)化，低于正常甲狀腺組織，病灶與周圍正常甲狀腺信號(hào)差較平掃有所縮小，瘤體顯示模糊，當(dāng)腫瘤突破包膜，于甲狀腺邊緣可見弱強(qiáng)化區(qū)，形如“咬餅”[5]。另外，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的觀察也非常重要，因?yàn)橹醒虢M淋巴結(jié)是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的前哨。由于甲狀腺癌灶內(nèi)部的纖維組織較良性病變?cè)龆郲6]，腫瘤細(xì)胞的核漿比大，細(xì)胞之間擁擠重疊，細(xì)胞外間隙變小，水分子擴(kuò)散受阻，因而甲狀腺癌在DWI為較明顯高信號(hào)，ADC圖等低信號(hào)。有學(xué)者指出[7]，DWI序列在鑒別甲狀腺良惡性病變的敏感度超過90%，特異性達(dá)89%。這主要是由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在生長(zhǎng)活躍性、細(xì)胞的密度、以及生物膜對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)的限制不同，使兩者在DWI序列的表現(xiàn)及ADC值方面產(chǎn)生了差異。但MRI對(duì)甲狀腺小癌灶的發(fā)現(xiàn)及鈣化灶的判別方面不及超聲及CT[8]。

綜上所述，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)性病變?cè)贛RI各序列表現(xiàn)上有一定的特征，其擴(kuò)散加權(quán)（DWI）成像及病灶的ADC值，為我們?cè)谂袛嗖∽冃再|(zhì)方面提供了重要的參考信息[9]。甲狀腺結(jié)節(jié)在T1WI序列表現(xiàn)為等、高信號(hào)，病灶囊變較明顯，DWI為等低信號(hào)，ADC圖為高信號(hào)，ADC平均值大于1.200×10-3mm2/s時(shí)，多考慮為良性結(jié)節(jié)性病變；甲狀腺結(jié)節(jié)在T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI為高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)，ADC平均值小于0.510×10-3mm2/s時(shí)，多傾向于惡性結(jié)節(jié)性病變。