方 平 施雪英 曹 莉 袁良津 錢保進(jìn) 方國真

遠(yuǎn)隔缺血后處理（RIPostC）可以降低腦血管狹窄患者的卒中風(fēng)險[1]，且成本低，易于操作。同時針對急性心肌梗塞患者使用RIC的初步研究結(jié)果顯示效果顯著[2]。本文主要是針對急性腦梗死患者予以缺血后遠(yuǎn)隔適應(yīng)治療，評估其可行性及短期療效，同時探索其反應(yīng)的潛在機制。

1 資料與方法

1.1 試驗設(shè)計 該實驗是單中心的、隨機的、作用未知的、設(shè)置對照組的一項實驗。本研究是在得到受試者的同意情況下進(jìn)行，并經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 試驗對象 受試者來自2019 年1 月-4 月在本醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的初發(fā)急性腦梗死患者，所有受試者均由神經(jīng)?？漆t(yī)師評估，予以NIHSS評分、MRS評分評估患者病情。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍為18～80 歲的患者；予以頭顱CT及MRI檢查明確急性腦梗死診斷；癥狀為24～72 h內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以偏側(cè)肢體肌力減退為主；患者神志清楚，除腦梗死以外不伴有其他急性疾??；未予以溶栓、取栓治療者，可予以標(biāo)準(zhǔn)治療（抗血小板聚集、強化降脂、清除自由基等）。②排除標(biāo)準(zhǔn)：MRS評分＞3 分；既往有顱內(nèi)疾病病史：如顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形、顱內(nèi)手術(shù)史及腦外傷病史；既往有腦卒中病史（包括腦梗死、腦出血及TIA病史）；有心臟病病史。

1.4 缺血后遠(yuǎn)隔適應(yīng)及對照試驗 隨機化（根據(jù)患者的入院時間順序）將受試者分為實驗組與對照組。①兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，如抗血小板聚集和調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，還包括清除自由基、改善循環(huán)、控制血壓及血糖等[3]。所有治療方法將嚴(yán)格遵循中國缺血性腦卒中診治指南實施，同時根據(jù)每個患者的情況進(jìn)行調(diào)整。②對照組僅予以基礎(chǔ)藥物治療。實驗組在基礎(chǔ)治療上予以缺血后遠(yuǎn)隔適應(yīng)干預(yù)：血壓計袖帶壓迫一側(cè)肱動脈充氣（壓力維持在當(dāng)時收縮壓上繼續(xù)上升20～ 30 mmHg，根據(jù)患者耐受度調(diào)整）致缺血5 min，放氣再灌注5 min，重復(fù)3 個循環(huán)，后在另一上肢致缺血5 min，放氣再灌注5 min，重復(fù)3 個循環(huán)，干預(yù)2 次/天，連續(xù)治療7 天。③缺血后處理過程中出現(xiàn)以下情況記錄不良事件：受試者出現(xiàn)心慌胸悶、心悸、肢體疼痛、手臂紅腫、皮膚出現(xiàn)淤點淤斑，需要及時停止試驗。

1.5 試驗結(jié)果的記錄 收集治療前、治療后第7天的血液，通過檢驗血液中的血常規(guī)計數(shù)、凝血象、D-二聚體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、超敏C反應(yīng)蛋白等。在這治療過程中，主要時刻記錄患者的NIHSS評分以評估療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，實驗組與對照組的NHISS評分及各項檢驗結(jié)果組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，差值比較采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 實驗組與對照組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者NIHSS評分比較 由表2 可知，兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明治療前兩組患者NIHSS評分基線一致，可以進(jìn)行下一步實驗。治療后實驗組患者NIHSS評分低于對照組，實驗組患者NIHSS評分差值高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組及對照組患者治療后NIHSS評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者NIHSS評分比較分）

表2 兩組患者NIHSS評分比較分）

組別 n NI治HS療S前評分NI治HS療S后評分N分I H差S S值評 t P實驗組28 4.32±2.14 1.86±1.46 2.46±1.07 12.176 ＜0.005對照組30 4.03±2.37 3.24±1.98 0.86±0.95 4.870 ＜0.005 t 0.484 -3.001 5.971 P 0.630 0.004 ＜0.005

2.3 兩組患者M(jìn)PV、Fg、DD、hs-CRP、NSE結(jié)果比較 兩組患者治療前MPV、Fg、DD、hs-CRP、NSE比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后比較、實驗組與對照組差值比較、實驗組治療前后比較、對照組前后比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3-7。

表3 兩組患者M(jìn)PV比較fI）

表3 兩組患者M(jìn)PV比較fI）

組別 n 治M療PV前 治M療PV后 MPV 差值 t P實驗組28 11.70±1.68 10.63±1.52 1.07±1.24 4.587 ＜0.005對照組30 11.81±1.18 11.41±0.71 0.40±1.06 2.086 0.046 t -0.286 -2.532 2.214 P 0.776 0.014 0.031

表4 兩組患者Fg比較g/L）

表4 兩組患者Fg比較g/L）

組別 n 治療前Fg 治療后Fg Fg 差值 t P實驗組28 3.39±0.78 2.90±0.31 0.50±0.72 3.643 0.001對照組30 3.28±0.62 3.12±0.38 0.16±0.38 2.287 0.030 t 0.595 -2.464 2.237 P 0.554 0.017 0.029

表5 兩組患者DD比較ug/mL）

表5 兩組患者DD比較ug/mL）

組別 n 治療前DD 治療后DD DD 差值 t P實驗組28 0.60±0.13 0.46±0.09 0.14±0.15 5.180 ＜0.005對照組30 0.59±0.12 0.52±0.06 0.07±0.11 3.661 0.001 t 0.334 -3.015 2.144 P 0.739 0.004 0.036

表6 兩組患者h(yuǎn)s-CRP比較,mg/L）

表6 兩組患者h(yuǎn)s-CRP比較,mg/L）

組別 n h治s-療CR前Ph治s-療CR后P hs差-C值R P t P實驗組28 3.90±3.38 2.01±1.59 1.89±2.51 3.984 ＜0.005對照組30 3.86±1.98 3.17±1.50 0.69±1.78 2.110 0.044 t 0.062 -2.859 2.117 P 0.951 0.006 0.039

表7 兩組患者NSE比較,ng/mL）

表7 兩組患者NSE比較,ng/mL）

組別 n 治療前NSE 治療后NSE NSE 差值 t P實驗組28 11.07±1.23 8.47±3.05 2.60±3.49 3.944 0.001對照組30 10.93±0.95 10.02±1.81 0.92±2.00 2.501 0.018 t 0.488 -2.365 2.276 P 0.627 0.022 0.027

3 討 論

隨著缺血預(yù)適應(yīng)的基礎(chǔ)研究不斷進(jìn)展，其臨床應(yīng)用日益受到重視，由于缺血事件發(fā)生時間的不可預(yù)測性，RIC在心梗和腦梗治療方面有所局限，于是順應(yīng)出現(xiàn)了遠(yuǎn)隔缺血后處理[4]，區(qū)別于遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理（RIPreC）。目前在腦血管疾病的實驗研究中，也已證實RIPostC的腦保護(hù)作用是安全有效的。然而，目前的臨床證據(jù)仍然有限。因此，該試驗用以測試RIpostC作為急性腦卒中患者輔助治療的安全性、有效性。

3.1 RIPostC的安全性 研究未發(fā)現(xiàn)與RIPostC相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，只有1 例實驗組患者在首次高于收縮壓30 mmHg缺血后處理時出現(xiàn)處理點肢體疼痛，在告知患者相關(guān)可能后表示愿意繼續(xù)，予以高于收縮壓20 mmHg后患者痛感消失，僅表現(xiàn)出肢體麻木。隨著試驗進(jìn)行，受試者表示麻木逐漸減輕，且持續(xù)時間逐漸縮短，表明其可耐受，說明RIPostC的安全可行。

3.2 NIHSS評分及NSE水平的應(yīng)用 研究結(jié)果提示，兩組患者的NIHSS評分治療后較治療前均有所下降，然實驗組患者治療后NIHSS評分相較于對照組明顯降低，表明RIPostC可改善急性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損和臨床預(yù)后；實驗組患者NSE在治療后與對照組相比降低顯著，考慮為RIPostC可使NSE進(jìn)一步降低。NSE主要存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，研究表明在急性腦梗死發(fā)作后前72 h內(nèi)NSE會逐漸增加，后逐漸下降，且NSE水平與腦梗死體積、神經(jīng)損傷程度成正相關(guān)[5]。該實驗也顯示出同樣結(jié)果，再次說明RIPostC的有效性。

3.3 Fg、DD和hs-CRP等炎性指標(biāo)的應(yīng)用 Fg、DD和hs-CRP等炎性指標(biāo)已被報道為腦卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后的可預(yù)測指標(biāo)。①hs-CRP的增高與腦梗死的發(fā)生有關(guān)，可能是因為腦梗死引起的炎性反應(yīng)，而且hs-CRP水平與腦梗死的體積呈正相關(guān)[6]。②DD作為特異性纖溶標(biāo)志物，在正常人的外周血中水平很低，但在血栓形成、高凝狀態(tài)或繼發(fā)性纖溶過程中顯著升高。有研究顯示，DD升高水平與腦梗死的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。該研究結(jié)果提示DD實驗組下降程度較對照組明顯，再次表明RIPostC一定程度上可改善腦梗死預(yù)后。③Fg作為一種凝血因子，在局部血栓形成的情況下，少量的Fg會被凝血酶轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，消耗的Fg再由肝臟再生。作為一種急性期蛋白，F(xiàn)g水平的升高也與腦梗死的體積有關(guān)，隨著腦梗死癥狀的恢復(fù)，F(xiàn)g較治療前逐漸減低，現(xiàn)有的實驗數(shù)據(jù)同樣支持我們的研究結(jié)論。④MPV除了可以表明血小板的體積及活化情況以外，也可以反應(yīng)血小板的內(nèi)在功能情況。有研究者認(rèn)為MPV的增高是發(fā)生在腦梗死之前。體積較大的血小板往往更容易形成血栓，MPV增高將會加快血栓形成的速度，從而大量消耗機體中的血小板。且新生的血小板多體積較大，而衰老的血小板體積較小。而血栓形成以后，MPV水平將逐漸降低，研究表明[8]使用抗血小板藥物以后，MPV較未治療者下降明顯，說明治療有效，考慮可能是血小板由新生逐漸向衰老轉(zhuǎn)化導(dǎo)致。該研究結(jié)果也提示兩組患者治療后MPV水平均有所下降，然而實驗組較對照組下降更加明顯，除說明RIPostC有效以外，亦說明RIPostC的作用機制可能與阻止血小板聚集有關(guān)。RIPostC的潛在作用機制可能與改善炎癥反應(yīng)、增加內(nèi)源性纖溶活性、降低內(nèi)源性凝血活性和抗血小板聚集有關(guān)。

綜上所述，RIPostC是一種簡單、無創(chuàng)、耐受性好的治療方法，不僅可以預(yù)防有危險因素的患者中風(fēng)的發(fā)生，同時也可以應(yīng)用于腦梗死的急性期治療，有較大的臨床應(yīng)用前景。但現(xiàn)階段臨床研究相對較少，樣本量仍有不足，仍需要大量臨床實驗去進(jìn)一步驗證。