井 坤 尹 曼

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策基礎(chǔ)上，對(duì)參保人員一個(gè)參保年度內(nèi)住院費(fèi)用個(gè)人累計(jì)自付合規(guī)費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分予以進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。2012 年8 月24 日，國(guó)家六部委頒布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》【發(fā)改社會(huì)（2012）2605 號(hào)】。2013 年，安徽省在合肥、蕪湖、蚌埠、銅陵、六安等5 市開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，在蕪湖縣等共11 個(gè)縣區(qū)試點(diǎn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。太和縣自2014 年開(kāi)始實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，采取商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的模式，并一直由國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，本文對(duì)此進(jìn)行探討。

1 太和縣大病保險(xiǎn)概況

1.1 人均籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高 《關(guān)于印發(fā)安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2013 版）的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[2013]7 號(hào)）[1]中對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金來(lái)源進(jìn)行了明確規(guī)定，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金以原新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)招標(biāo)確定，從統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的統(tǒng)籌地區(qū)，從當(dāng)年度新農(nóng)合統(tǒng)籌資金中切塊列支。大病保險(xiǎn)資金可由財(cái)政部門(mén)按照合同規(guī)定支付給承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專(zhuān)賬管理、專(zhuān)項(xiàng)核算。大病保險(xiǎn)資金用于支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用及支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和保障待遇的提高，太和縣自2014 年實(shí)施大病保險(xiǎn)政策以來(lái)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，見(jiàn)表1。

1.2 不斷提高的保障水平 安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2013 版）對(duì)大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償辦法有明確規(guī)定。大病保險(xiǎn)政策實(shí)施根據(jù)大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段計(jì)算，累計(jì)支付的補(bǔ)償方案。方案規(guī)定大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)為1～2 萬(wàn)元，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力自行確定，并依據(jù)新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。太和縣2014 年大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5 萬(wàn)元，不設(shè)定年度賠超限額，分省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置分段賠付比例：＜2 萬(wàn)～＞15 萬(wàn)省內(nèi)為40%～80%，省外35%～75%。至2018年，太和縣大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)為1.1 萬(wàn)元，省內(nèi)就醫(yī)不設(shè)封頂線(xiàn)，省外就醫(yī)年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償限額為20 萬(wàn)元/人，建檔立卡貧困人口大病起付線(xiàn)為5000 元，且不設(shè)年度補(bǔ)償封頂線(xiàn)。不再區(qū)分省內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同賠付比例，分段設(shè)置也有所調(diào)整：＜5 萬(wàn)～＞20萬(wàn)，分別均為55%～80%。太和縣2014 年-2018 年大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)、年度封頂線(xiàn)、最低段賠付比例見(jiàn)表2。

表1 2014年-2018年人均籌資額、參合人數(shù)、總保費(fèi)、合理盈利率情況

表2 2014年-2018年大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)、年度封頂線(xiàn)、最低段賠付比例情況

1.3 大病保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行 太和縣醫(yī)保基金管理中心與商保公司實(shí)行合同管理，明確責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，商保公司收承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)，按照太和縣大病保險(xiǎn)實(shí)施方案及合同約定，做好大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)工作。2014 年太和縣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)累計(jì)賠付5801 人次，2116 人，金額1467.11 萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)出險(xiǎn)率（大病賠付人數(shù)/總參合人數(shù)）0.14%。至2018 年，賠付達(dá)100298 人次，53644 人，金額7950.25 萬(wàn)元，大病出險(xiǎn)率3.48%。賠付金額和賠付人數(shù)逐年增高。見(jiàn)表3。

表3 2014年-2018年賠付情況

2 實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 籌資機(jī)制不健全，籌資渠道不夠多元化 太和縣的大病保險(xiǎn)資金來(lái)源為在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金中進(jìn)行切塊列支，且是優(yōu)先從歷年累計(jì)結(jié)余中列支，除此之外尚無(wú)其他籌資渠道。隨著人們醫(yī)療需求及醫(yī)療費(fèi)用的剛性增長(zhǎng)，這不僅會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)巨大的壓力，也使得大病保險(xiǎn)基金會(huì)有更多的不確定性。長(zhǎng)此下去，甚至?xí)固涂h的基本醫(yī)?；鹂偙P(pán)子吃緊出現(xiàn)崩盤(pán)的情況，直接影響到太和縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障需求，導(dǎo)致其醫(yī)療保障水平持續(xù)處于低水平狀態(tài)而無(wú)法改善。

2.2 貧困人口傾斜和定點(diǎn)醫(yī)院為主的醫(yī)療趨利形勢(shì)嚴(yán)峻 近年來(lái)，針對(duì)貧困人口政府制定了相當(dāng)大的傾斜政策，如降低大病起付線(xiàn)、提高賠付比例、不設(shè)年度賠付限額、“三保障一兜底一補(bǔ)充”等。以致出現(xiàn)了有些貧困人口患者“想住院”“賴(lài)在醫(yī)院”等情況，有些醫(yī)院想方設(shè)法收治貧困人口病人，降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床、過(guò)度檢查治療甚至亂收費(fèi)的情況也屢禁不止。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，沖銷(xiāo)了政府紅利一部分分配效果。

2.3 基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)管理缺少銜接 大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的拓展與延伸，因此在管理中兩者應(yīng)該相互銜接成為一個(gè)整體。而現(xiàn)實(shí)中的情況是，患者出院時(shí)由醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)基本醫(yī)保費(fèi)用，而后再至保險(xiǎn)公司窗口辦理大病保險(xiǎn)報(bào)補(bǔ)。雖然商保公司和醫(yī)保中心合署辦公，卻各自結(jié)算各自的費(fèi)用，形式上結(jié)清了所有費(fèi)用，管理上無(wú)有效銜接。在一定程度上造成了商保公司不能有效對(duì)醫(yī)院端大病保險(xiǎn)資金支出進(jìn)行監(jiān)控管理及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行為進(jìn)行制約。

3 提高制度運(yùn)行效果的建議

3.1 完善制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化籌資和待遇保障 在籌資來(lái)源方面，《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2015]57 號(hào)）[2]明確強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制需要建立并進(jìn)一步完善。建議太和縣積極探索，將大病保險(xiǎn)的籌資渠道進(jìn)一步拓寬，如爭(zhēng)取中央以及地方財(cái)政補(bǔ)貼、引導(dǎo)社會(huì)機(jī)構(gòu)捐助和城鄉(xiāng)居民自繳等方式，使得大病保險(xiǎn)籌資多元化格局得以形成，確保大病保險(xiǎn)籌資的可持續(xù)。關(guān)于待遇保障，國(guó)發(fā)辦【2015】57號(hào)文件提出并鼓勵(lì)地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)貧v年籌資額度和賠付數(shù)據(jù)，將大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究細(xì)化，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。商保公司承辦大病保險(xiǎn)以后，應(yīng)充分借助太和縣的歷史賠付數(shù)據(jù)，結(jié)合基本醫(yī)保的統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案，為遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、保障醫(yī)?；鸢踩?，在大病保險(xiǎn)目標(biāo)人群設(shè)置、起付線(xiàn)設(shè)置、封頂線(xiàn)設(shè)置、報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置等方面積累數(shù)據(jù)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療行為管控 近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)越來(lái)越明顯，且勢(shì)頭短期難以遏制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管成為一個(gè)迫在眉睫的問(wèn)題。建議太和縣首先加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的投入，建設(shè)智能審核系統(tǒng)。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化程度逐步完善，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)中的經(jīng)驗(yàn)性規(guī)則庫(kù)、臨床知識(shí)庫(kù)、藥品收費(fèi)目錄等審核規(guī)則可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行自動(dòng)審核，督促醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為[3]。其次，開(kāi)展醫(yī)療行為巡查。根據(jù)具體情況開(kāi)展各種方式的醫(yī)療行為巡查，包括駐點(diǎn)巡查、流動(dòng)巡查和后臺(tái)巡查，并將巡查結(jié)果向醫(yī)保管理部門(mén)反饋。再次，開(kāi)展病歷評(píng)審工作。聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)院校的專(zhuān)家教授和重點(diǎn)醫(yī)院的知名醫(yī)師，建立醫(yī)療評(píng)審專(zhuān)家?guī)欤ㄆ诔槿《c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大額案件、疑難案件、高風(fēng)險(xiǎn)案件，對(duì)病案的可操作性、花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的必要性、合理性等進(jìn)行會(huì)審，對(duì)發(fā)現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)檢查、濫用藥品等違規(guī)問(wèn)題上報(bào)醫(yī)保管理部門(mén)，核定后扣除醫(yī)院的醫(yī)保墊付資金。

3.3 完善“一站式”結(jié)算 基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)待遇保障水平需要綜合平衡，基本醫(yī)保待遇降低會(huì)增加大病保險(xiǎn)的支出，大病保險(xiǎn)待遇的提高會(huì)刺激基本醫(yī)保需求的提高，不利于形成整體，造成基金不合理的支出。近兩年，太和縣在實(shí)施大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，又陸續(xù)開(kāi)展了民政救助和大病補(bǔ)充等保險(xiǎn)，形成了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+民政救助+綜合醫(yī)療保障”的服務(wù)格局。建議太和縣開(kāi)發(fā)“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者在出院時(shí)完成所有符合條件保障的報(bào)銷(xiāo)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心也可“一站式”完成所有符合條件保障的報(bào)銷(xiāo)，解決患者跑腿和墊付費(fèi)用的壓力，切切實(shí)實(shí)的為大病患者提供優(yōu)質(zhì)、方便、快捷的結(jié)算補(bǔ)償服務(wù)[4]。除上述結(jié)算功能外，“一站式”系統(tǒng)同時(shí)具備支付、回訪、預(yù)警、控制和分析等所有服務(wù)和管理功能，可以實(shí)現(xiàn)保障政策和就醫(yī)信息的互相反饋、互聯(lián)互通，為政府、為醫(yī)保管理者提供全面的決策支持，保證大病保險(xiǎn)政策的可持續(xù)健康發(fā)展。