張 芳 劉文韜 喻 標 南華亮

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，十堰，442000

皮膚竇性組織細胞增生癥(cutaneous Rosai-Dorfman disease，CRDD)因臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，常易與多種疾病混淆，本文報道1例肢體單發(fā)的CRDD患者，并就相關(guān)文獻進行復習。

1 臨床資料

患者,女，56歲。右上肢結(jié)節(jié)、斑塊伴癢2年余?；颊?年前無明顯誘因右上肢出現(xiàn)一核桃大暗紅斑，輕度瘙癢，皮疹逐漸呈隆起性增生，表面出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)，曾外用爐甘石、酒精外擦，仍有瘙癢，且近期出現(xiàn)觸痛，無破潰、滲液等，病程中無發(fā)熱等其他不適。既往有黃疸病史，自述已治愈，否認其他特殊慢性病史。體檢：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科情況：右上肢可見一核桃大暗紅色浸潤性斑塊，其上散在丘疹、結(jié)節(jié)，皮疹靠下緣可觸及一黃紅色質(zhì)軟包塊，伴壓痛，無菌針頭穿刺后可見血性液體流出(圖1)。輔助檢查：血常規(guī)、血沉、肝腎功能均正常；皮損內(nèi)血性液體行細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)均陰性；乳腺彩超：雙側(cè)乳腺未見明顯異常，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；胸部CT、頸部彩超、腹部超聲及子宮附件彩超均未見明顯腫大淋巴結(jié)。組織病理示：表皮棘層增厚，真皮內(nèi)可見組織細胞、淋巴樣細胞、漿細胞呈彌漫性浸潤，可見淋巴細胞吞噬現(xiàn)象(圖2、3)。免疫組化(圖4～6)：S-100(+)、CD68(+)、CD1a(-)。診斷：皮膚竇性組織細胞增生癥。治療：甲潑尼龍片24 mg/次，每早1次口服，沙利度胺片50 mg/次，每日2次 口服，鹵米松乳膏局部外用。患者口服藥物1個月左右自行停藥，間斷外用鹵米松治療，1年后隨訪，目前皮疹縮小至甲蓋大。

2 討論

Rosai-Dorfman病又稱竇性組織細胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病，是1969年由Rosai和Dorfman首先報道的一種少見的組織細胞增生性疾病，以頸部淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、白細胞增多、血沉增快、貧血及高丙種球蛋白血癥為典型臨床特征，主要發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，43%患者同時累及淋巴結(jié)外組織，其中皮膚是最常見的受累部位約占11%，其他結(jié)外組織包括軟組織、呼吸道、泌尿生殖道、口腔、胃腸道、眼眶、睪丸，很少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[1]。而僅出現(xiàn)單純皮膚損害的約占3%，當單純發(fā)生于皮膚而不累及淋巴結(jié)時稱為皮膚竇性組織細胞增生癥。

圖1右上肢可見一核桃大暗紅色浸潤性斑塊，其上散在丘疹、結(jié)節(jié)，皮疹靠下緣可觸及一黃紅色質(zhì)軟包塊，伴壓痛，無菌針頭穿刺后可見血性液體流出圖2、3表皮棘層增厚，真皮內(nèi)可見組織細胞、淋巴樣細胞、漿細胞呈彌漫性浸潤，可見淋巴細胞吞噬現(xiàn)象(HE，×100；×400)

圖4 S-100(+)(SP，×400) 圖5 CD68(+)(SP，×400) 圖6 CD1a(-)(SP，×400)

該病的病因尚不明確，目前推測主要可能與感染和免疫紊亂有關(guān)。細胞的多克隆性及該病的臨床進展提示該病是一種反應(yīng)性增生過程，而非腫瘤性疾病。RDD中的細胞來源不確定，然而，Middel等發(fā)現(xiàn)單核細胞和巨噬細胞經(jīng)巨噬細胞集落刺激因子刺激后產(chǎn)生免疫抑制性巨噬細胞即有缺陷的巨噬細胞，造成局部免疫功能障礙，提出這可能是RDD發(fā)病的主要機制[2]。在RDD患者中一些感染性抗原包括HHV6、EB病毒、人類微小病毒B19、單純皰疹病毒、布魯氏菌、克雷伯氏菌以及諾卡氏菌的血清學抗體被檢測陽性，故推測病原微生物的感染可能與其有相關(guān)性。并且有研究表明在RDD患者的皮損組織內(nèi)通過PCR技術(shù)檢測到HHV6病毒DNA[3]。其他推測的免疫誘因包括自身免疫性疾病、淋巴瘤、白血病、HIV感染及手術(shù)后疤痕等。Bassis報道了一例肺炎鏈球菌疫苗接種患者在接種部位繼發(fā)CRDD的病例，提出肺炎球菌莢膜多糖對免疫系統(tǒng)的刺激引起異常的組織細胞浸潤可能是誘發(fā)CRDD皮損的誘因，故認為該病可能并不僅僅是單一的感染或免疫方面的誘因，而可能是多種因素誘發(fā)的一種免疫反應(yīng)模式[4]。

Ahmed統(tǒng)計了2019年之前所有Pubmed中發(fā)表的220例CRDD患者，其中患者的平均年齡為47歲，病變出現(xiàn)時間平均為19個月，大多數(shù)病灶無癥狀，但部分病例表現(xiàn)為壓痛、瘙癢和潰瘍[5]。Al-Khateeb對1969年以后發(fā)表的所有CRDD患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)女性比男性發(fā)病率高，亞洲人比其他種族更易受累，最常見受累部位是面部，其次是軀干，再其次是四肢。而面部最常受累區(qū)域是臉頰和眶周，通常是雙側(cè)且多樣性的，可能表現(xiàn)為紅褐色或黃紅色孤立或泛發(fā)的丘疹和結(jié)節(jié)，可融合成浸潤性斑塊，通常需要與面部肉芽腫、尋常痤瘡、鮮紅斑痣、毛發(fā)上皮瘤、持久性隆起性紅斑、黏液水腫性苔蘚、汗孔角化病、結(jié)節(jié)病、硬皮病(全身硬化型)、帶狀皰疹、麻風和皮膚轉(zhuǎn)移癌等相鑒別[6]。在其他部位時還需與黃瘤病、黃色肉芽腫、纖維組織細胞瘤、網(wǎng)狀組織細胞增生癥、朗格漢斯組織細胞增生癥、惡性組織細胞增生癥、皮膚炎性假瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤等鑒別[7]。診斷主要依靠組織病理和免疫組化，病理特征為真皮內(nèi)組織細胞增生，組織細胞內(nèi)可吞噬完整的淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞，稱為伸入運動，當內(nèi)吞細胞數(shù)量較多時自身細胞難以識別，類似豆袋樣細胞。免疫組化提示組織細胞S-100蛋白陽性，CD68陽性，CD1a陰性。

CRDD通常呈良性病程，但也可能與其他器官參與或免疫介導的疾病有關(guān)，如雙側(cè)葡萄膜炎、克羅恩病、干燥綜合征、抗核抗體陽性的紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退、淋巴瘤和HIV感染，其中葡萄膜炎是最常見的相關(guān)疾病，但它只影響發(fā)病率，不影響預(yù)后[5,8]。因CRDD的病變與竇性組織細胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病的皮膚表現(xiàn)難以區(qū)分，皮膚表現(xiàn)可能先于其他系統(tǒng)的病變，故明確診斷還需要排除全身受累情況，并進行密切的臨床隨訪，大多數(shù)CRDD病變會在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)自行消退，但同時存在免疫紊亂的患者可能會出現(xiàn)急性加重或者呈進展過程[9]。目前報道的CRDD，多臨床癥狀輕，預(yù)后較好，部分可自愈，故主張隨訪觀察，無需過度治療。對部分單發(fā)的小范圍皮損，首選手術(shù)切除，效率高、復發(fā)率低且副作用少。而對于一些無法手術(shù)切除、多病灶或復發(fā)的患者來說，可考慮其他的治療方案，目前主要有三大類：靶向治療、免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療，包括伊馬替尼、利妥昔單抗、口服或局部使用糖皮質(zhì)激素、小劑量甲氨蝶呤、維A酸類、氨苯砜、大劑量沙利度胺等[10,11]。還有一例報道使用ALA光動力治療面部CRDD效果顯著且患者耐受性較好，該治療方案也可作為一種新的治療選擇[12]。當然這些方法療效都有個體差異，需試探性治療。本例患者自行外用鹵米松1年后，皮疹已明顯消退，患者對療效滿意，遠期預(yù)后有待進一步隨訪。