吳 凡 張 莉 周淑華

山東省立醫(yī)院皮膚科，山東濟南，250021

臨床資料患者,男，62歲。右上肢斑塊伴輕度瘙癢半年。半年前，患者無明顯誘因右上肢出現(xiàn)黃豆大淡紅褐色斑塊，上覆少許細薄白色鱗屑，皮損漸增大，偶覺輕度瘙癢。遂于2019年3月24日來診。既往體健，個人史無特殊，家族成員中無類似病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：右上肢屈側見一約1.9 cm×1.6 cm大灰褐色輕度隆起斑塊，邊界清，上有少許細薄白色鱗屑附著，局部基底呈暗紅色，觸之較硬，無壓痛(圖1)。

實驗室檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)無明顯異常。皮損組織病理示：網(wǎng)籃狀角化過度，未見角化不全。表皮增生肥厚，顆粒層細胞角質透明顆粒增多，各層細胞體積增大，可見輕度異型性，基底層色素增多，皮突延長，部分呈芽蕾狀，與兩側正常表皮界限清楚。真皮淺層片狀單一核細胞浸潤(圖2、3)。

診斷：大細胞棘皮瘤。治療：手術切除。

圖1右上肢屈側約1.9 cm×1.6 cm大灰褐色輕度隆起的斑塊，邊界清,其上有少許細薄白色鱗屑附著，局部基底呈暗紅色

圖2、3網(wǎng)籃狀角化過度，未見角化不全。表皮增生肥厚，顆粒層細胞角質透明顆粒增多，各層細胞體積增大，可見輕度異型性，基底層色素增多，皮突延長，部分呈芽蕾狀，與兩側正常表皮界限清楚。真皮淺層片狀單一核細胞浸潤(HE，×100；×400)

討論在1970年，Pinkus首次報道了大細胞棘皮瘤(LCA)，發(fā)現(xiàn)其好發(fā)于老年人，常出現(xiàn)于光損傷皮膚，依賴皮膚組織病理診斷[1]。其發(fā)病機制目前尚未完全明確，既往研究表明可能與紫外線照射及HPV感染等有關[2]。但通常認為該病是一種來源于表皮角質形成細胞的良性腫瘤。本病好發(fā)于四肢和頭面部，多數(shù)為單發(fā)皮損，也可表現(xiàn)為多發(fā)性損害。皮損多表現(xiàn)為褐色的扁平斑塊，邊界清，直徑多<2 cm，但也有皮損表現(xiàn)為紅色[3]。

大細胞棘皮瘤具有獨特的組織病理表現(xiàn)：角化過度，表皮增生肥厚，病變部分與兩側正常表皮界限清楚，角質形成細胞體積顯著增大，可達到正常表皮細胞體積的2倍，核大，無深染，可有核絲分裂象增多及細胞排列紊亂。目前尚缺乏大量有關該病皮膚鏡和共聚焦顯微鏡(RCM)下表現(xiàn)的資料。Shahriari[4]曾報道1例該病在RCM下的表現(xiàn)：表皮顆粒層和棘層呈不規(guī)則蜂窩狀，大的角質形成細胞在大小和形狀上有一定的變異性，真-表皮交界處見明亮、細小、邊緣緊密的乳頭狀突起。其與皮膚原位鱗癌有一定的相似性。Wang等[5]報道兩例患者的皮損皮膚鏡檢查結果，包括粟粒樣囊腫、隱窩、指紋樣結構、色素不對稱的濾泡開口、暗色菱形結構和均勻的斑點區(qū)域等結構。

該病的診斷目前仍有爭議。既往研究認為，大細胞棘皮瘤可能是日光性雀斑樣痣、脂溢性角化病或Bowen病的一個亞型。Fraga等[6]將17例大細胞棘皮瘤與18例日光性雀斑樣痣進行了對比，發(fā)現(xiàn)除了細胞大小不同，兩者在形態(tài)學上并無顯著性差別，也沒有證據(jù)表明大細胞棘皮瘤是一種癌前病變[6]，但是兩者的角蛋白(K)10和B細胞淋巴瘤/白血病-2(B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)信號表達存在顯著差異。另外Huther等[7]在一項20例大細胞棘皮瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，LCA存在色素減退型，色素型皮損免疫組織化學標記顯示黑素細胞計數(shù)較色素減退型皮損并無增加。Pindado-Ortega等[8]在利用光動力療法治療LCA時發(fā)現(xiàn)，在色素型皮損中黑色素與PpIX競爭光吸收使治療反應相對較差。因此，筆者傾向于認為LCA是一個獨立疾病。但是，LCA中淋巴細胞浸潤引起的炎癥及免疫反應是否可以導致疾病之間發(fā)生轉化，仍需進一步研究。

該病通常治療方法有冷凍療法、刮除術、切除術、電灼、二氧化碳激光、外用維A酸類藥物治療等[9]。此外，有報道稱光動力療法也可用于治療該病[8]。