王一錚 孫在紅

山東省壽光市皮膚病防治站，山東壽光，262700

臨床資料患者,女，63歲，家庭婦女。雙手浸水后手背部出現(xiàn)大量丘疹20余年，近期皮損明顯增多。自述無類似皮膚病家族史，無多汗癥、糖尿病及甲狀腺疾病史，無長期服藥史。體檢：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：手背、指側(cè)緣、手指末節(jié)背部少許淺褐色及膚色角化性扁平丘疹(圖1)，質(zhì)地較硬，界限欠清晰。水桶實驗陽性：即浸溫?zé)崴? min原褐色扁平丘疹出現(xiàn)角化性腫脹現(xiàn)象，于手背、指側(cè)緣、手指末節(jié)背部散在分布，部分融合，呈半透明沙礫樣(圖2)。皮膚鏡示：散在分布的砂礫樣角化性扁平丘疹，乳白色半透明，部分融合成片，未見明顯血管模式(圖3)。皮膚CT示：角質(zhì)層不規(guī)則增生，棘層及顆粒層增厚，真皮淺層未見明顯血管擴張及炎細(xì)胞浸潤(圖4)。雙手完全擦干15 min后，半透明狀腫脹性角化丘疹逐漸消退，至褐色扁平丘疹。患者拒絕做組織病理學(xué)檢查。自發(fā)病以來無皮膚緊繃感、疼痛感等不適。雙足未見異常。予外用維生素E乳膏及維A酸軟膏治療，2周后隨訪，遇水腫脹現(xiàn)象無明顯改善。

圖1手背、指側(cè)緣、手指末節(jié)背部少許淺褐色及膚色角化性扁平丘疹圖2患者浸水8 min后圖3散在分布的砂礫樣角化性扁平丘疹，部分融合成片，未見明顯血管模式圖4角質(zhì)層不規(guī)則增生，棘層及顆粒層增厚，真皮淺層未見明顯血管擴張及炎細(xì)胞浸潤(排除血管及周圍炎改變)

討論1996年English等[1]首先以暫時性反應(yīng)性透明性丘疹肢端角化病報道。皮損病理檢查對本病的診斷意義不大[2-4],一般可見表皮角化過度，顆粒層、棘層增厚，汗腺口擴張或空泡樣改變等非特異性改變[5,6]，也有報道小汗腺上皮增生，核固縮，嗜酸粒細(xì)胞增多，空泡改變及管腔的形狀不規(guī)則[5,7]。本病診斷以臨床及激發(fā)實驗為主。

此病的病因及發(fā)病機制尚不明確， MacCormack等[8]認(rèn)為與外泌汗腺有關(guān)，Itin等[9]認(rèn)為與角質(zhì)層功能障礙，水分吸收增加有關(guān)。個別報道認(rèn)為與家族遺傳有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為與角質(zhì)層汗液電解質(zhì)濃度有關(guān)，少數(shù)報道認(rèn)為與藥物有關(guān)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為角質(zhì)層結(jié)構(gòu)和功能異常為發(fā)病的主要因素。有研究表明，角蛋白10缺陷小鼠表皮屏障受損，轉(zhuǎn)谷氨酸氨酶(transglutam inase)和套膜蛋白(involucrin)突變可導(dǎo)致角化異常[10]，筆者推測，在角質(zhì)層屏障功能缺陷的基礎(chǔ)上，接觸水后，引起角質(zhì)層腫脹而表現(xiàn)角質(zhì)層角化過度，同時汗腺導(dǎo)管壁的缺陷導(dǎo)致角質(zhì)層腫脹繼續(xù)發(fā)生性擴張，而導(dǎo)致角質(zhì)層結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生可逆性變化，可能與角質(zhì)層內(nèi)角鯊烯、三酰甘油及膽固醇脂等物質(zhì)結(jié)構(gòu)、比例成分發(fā)生變化，水分干燥后恢復(fù)正常有關(guān)。結(jié)合影像學(xué)檢查，本例患者皮損部位主要為在角質(zhì)層，未伴有炎性細(xì)胞浸潤等表現(xiàn)，提示病變位于角質(zhì)層表淺部位。與上述觀點基本印證，因患者個人原因未行組織病理學(xué)檢查。且此次病例樣本少，有待進一步研究分析。

水源性肢端角化病鑒別診斷包括：水源性蕁麻疹、水源性瘙癢癥、進行性指掌角皮癥等，臨床表現(xiàn)及激發(fā)實驗仍是診斷的主要手段。Houle等[11]總結(jié)了文獻(xiàn)報道的各種治療方法及療效，包括外用20%氫氧化鋁、20%尿素霜、5%～20%水楊酸及甲醛溶液，口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，肉毒桿菌毒素局部注射及離子滲透療法等。大部分患者皮損可以明顯改善或痊愈，少數(shù)患者未見明顯效果，藥物相關(guān)性水源角化癥在停用藥物后可以自行緩解，少數(shù)病例自愈。國內(nèi)報道外用維A酸及維生素E霜有效[4,12]。本例患者給予外用1%維生素E霜及0.1%維A酸乳膏，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)，僅對角化程度略有改善，但對皮損遇水后，角質(zhì)層腫脹現(xiàn)象無明顯改善。

此類疾病臨床診斷并不困難，不會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及社會功能，部分患者不會主動就診，提醒廣大皮膚科醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，以防漏診。