張 晶 晏洪波 黃長征

1中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科，武漢，430072；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科，武漢，430022

黃色肉芽腫(xanthogranuloma)是嬰幼兒中最常見的一種非朗格漢斯細胞性組織細胞增生癥，多為單發(fā)皮疹，少數患者可多發(fā)，腫瘤細胞表達CD68，一般S-100陰性、CD1a陰性，偶有S-100陽性的報道，在國外文獻有數十篇S-100不同程度陽性的病例報道，國內文獻檢索至今僅有1例腫瘤細胞S-100陽性的報道[1-3]。現(xiàn)將我科近期診斷的1例S-100陽性的泛發(fā)性幼年性黃色肉芽腫報道如下。

臨床資料患兒，男，6個月。面部、軀干、四肢起疹3個月余，于2018年7月于我院門診就診，患兒家長代訴患兒3個月前無明顯誘因出現(xiàn)軀干皮疹，皮疹漸增多，波及四肢及頭部，未見患者搔抓，患兒自起病以來，無其他不適，吃奶、精神均可，無視力及其他異常?；純鹤阍马槷a，出生時Apgar評分10分，家族無類似病史，無遺傳病及傳染病史。皮膚科查體：頭面部、軀干、四肢近端可見數百個0.2～2 cm大淡紅色至棕紅色丘疹、結節(jié)，表面光滑，質中等，雙側腹股溝可見潮濕性紅斑，邊界不清，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口腔黏膜未見皮損(圖1)。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能血脂均無異常，腹部、心臟及淋巴結超聲檢查均未見明顯異常，頭顱CT及胸部X線檢查亦均未見明顯異常。眼科檢查亦無異常，患兒家長暫拒絕骨髓穿刺檢查。背部皮損組織病理示：表皮基本正常，真皮內可見團塊狀結節(jié)性浸潤，浸潤細胞主要為泡沫樣組織細胞，梭形組織樣細胞，并可見Touton巨細胞，其間可見散在嗜酸粒細胞及淋巴細胞浸潤(圖2a、2b)。免疫組化(圖3a、3b)：泡沫樣組織細胞及梭形組織樣細胞CD68(+)，S-100(+)，CD1a(-)，Langerin(-)。電鏡檢查示：此類細胞胞質內未見Birbeck顆粒。結合組織病理、免疫組化及電鏡檢查，診斷：泛發(fā)性黃色肉芽腫。隨訪至今，患兒皮疹較前變暗變平，部分消退，患兒復查眼科及其他系統(tǒng)檢查均無異常，一般情況良好，無其他全身癥狀。

圖1 頭面部、軀干、四肢近端見數百個0.2～2 cm大淡紅色至棕紅色丘疹、結節(jié)，表面光滑，質中等，雙側腹股溝可見潮濕性紅斑，邊界不清

2a：真皮內見結節(jié)狀的組織樣細胞浸潤(HE,×40);2b：見大量泡沫樣組織細胞，并見Touton巨細胞(HE,×200)

圖2背部皮損組織病理

3a:組織細胞及泡沫細胞均彌漫強表達S-100；3b:組織細胞及泡沫細胞均彌漫強表達CD68

討論黃色肉芽腫屬于非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。臨床少見，是一種良性自限性疾病，主要見于嬰兒及兒童，也可見于成人，泛發(fā)者偶有報道。皮疹多為孤立性的丘疹或結節(jié)，泛發(fā)者可表現(xiàn)為數個至數百個大小不等紅色或棕紅色丘疹和結節(jié)。單發(fā)者一般無系統(tǒng)受累，泛發(fā)者偶可伴系統(tǒng)受累，常受累器官有中樞神經系統(tǒng)、肝、脾、肺、腎、眼等，還可伴發(fā)神經纖維瘤和血液系統(tǒng)腫瘤等[4]。累及皮膚以外組織和器官稱為系統(tǒng)性幼年黃色肉芽腫。本病組織病理改變早期為單一形態(tài)的組織細胞浸潤。細胞有豐富的嗜酸性胞質：成熟期組織細胞的胞質發(fā)生脂化形成泡沫樣黃瘤改變。并可見特征性的Touton巨細胞，也可見淋巴細胞、漿細胞和嗜酸粒細胞散在浸潤；晚期可見纖維化改變；免疫組化組織細胞表達CD68(+)，一般不表達S-100，但近年來國內外均有S-100陽性的病例報道，CD1a通常陰性。本例臨床上需與以下疾病相鑒別：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，因皮損泛發(fā)以頭皮、四肢近端為主，且腹股溝間擦部位可見間擦疹樣皮損，與LCH臨床表現(xiàn)相似，但后者浸潤細胞以咖啡豆及有核溝的細胞浸潤為主，其中腫瘤細胞表達S-100蛋白,CD1a和Langerin，電鏡下可見細胞胞質內可見Birbeck顆粒；與播散性黃瘤相鑒別，二者在組織學上相似無法鑒別，但后者兒童發(fā)病相對較少，臨床上常黏膜受損，伴尿崩、溶骨等系統(tǒng)損害；發(fā)疹性組織細胞瘤，臨床二者非常相似，后者成人多見，兒童亦可發(fā)病，但組織病理上后者浸潤細胞以組織細胞為主，一般無泡沫樣組織細胞，及Touton巨細胞；良性頭部組織細胞增生癥，二者均是兒童發(fā)病，后者組織學上亦無泡沫細胞及Touton巨細胞；進行性結節(jié)性組織細胞瘤，后者被認為是黃色肉芽腫的梭形細胞變異的一種亞型，成人發(fā)病較多，常呈進行性加重損害，無自愈傾向，組織病理多為梭形組織細胞，泡沫細胞及Touton巨細胞較黃色肉芽腫少見，多伴系統(tǒng)損害。

回顧文獻，表現(xiàn)為泛發(fā)皮損的，且S-100陽性表達幼年黃色肉芽腫，國外少數相關文獻報道，國內僅王彥紅等[3]1例報道，該例患兒初次組織病理表現(xiàn)為組織細胞表達CD68及S-100，CD1a陰性，隨訪4個月后，皮損消退變平時重復活檢示CD68陽性，S-100表達轉為陰性，提示JXG是一個從不成熟到成熟的發(fā)展演變過程；最近Ruby等[5]多中心研究報道，皮膚黃色肉芽腫可出現(xiàn)S-100陽性及“伸入運動”現(xiàn)象，該研究中有6例S-100不同程度陽性表達的黃色肉芽腫病例中，其中1例與本例類似，出現(xiàn)S-100彌漫性強陽性表達，2例病例為彌漫性中等強度表達，另外3例為局灶性弱陽性表達。因此對于單發(fā)黃色肉芽腫，出現(xiàn)S-100陽性及伸入運動時，與RDD相鑒別困難時，需結合臨床組織病理綜合分析。本例患者臨床表現(xiàn)為泛發(fā)皮損，組織學較典型，與RDD鑒別容易。

部分學者提出，JXG為一疾病譜系，代表演變過程中的不同發(fā)展階段，其共同的細胞來源CD34+單核巨噬細胞，在不同的細胞因子作用下分化不同，即出現(xiàn)不同的臨床表型，包括早期不成熟階段的良性頭部組織細胞增多癥、泛發(fā)性發(fā)疹性組織細胞瘤和JXG, 直至成熟階段的進行性結節(jié)性組織細胞瘤，此外還包括主要累及內臟的Erdheim-Chesterr病[6-9]，2005年Sidwell等[10]報道1例同時具有播散性JXG和良性頭部組織細胞增多癥的臨床病理特征。因此，對于泛發(fā)皮損，且病理及免疫表型不典型時，需結合臨床、病理、免疫組化及電鏡檢查等多方面綜合考慮，并長期密切隨訪。

泛發(fā)性幼年黃色肉芽腫大多可以自愈，少數病例出現(xiàn)系統(tǒng)損害，常見系統(tǒng)損害報道中，多以中樞神經系統(tǒng)、肝、脾、肺、腎、眼等受累，還可伴發(fā)神經纖維瘤和血液系統(tǒng)腫瘤。其中神經系統(tǒng)損害是JXG最常累及，劉玲春等[11]總結報道，累及神經系統(tǒng)的JXG患者，病灶位于硬膜的患者其預后較好；侵犯下丘腦、垂體柄或垂體后葉的病變都可發(fā)生尿崩癥狀，少部分患者預后較差，曾有1例CNS彌漫性JXG的患者病灶轉移到腹膜和骨髓，部分進展性JXG患者在使用大劑量糖皮質激素治療后出現(xiàn)暫時性病情好轉，免疫抑制和放療效果較差。對于其他系統(tǒng)性損害者，除了部分損害進行性增大壓迫重要組織器官，從而致殘致死外，大多數患兒隨年齡的增長可自愈。