隨著社會(huì)老齡化的加劇，失能老年人口增多，根據(jù)老齡工作委員會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，失能老年人口將達(dá)到4 200萬(wàn)人[1]。“十三五”規(guī)劃中指出二級(jí)以上綜合醫(yī)院平均住院日應(yīng)≤9 d[2]。失能老年人常因疾病尚未完全痊愈，出院后又缺乏自我護(hù)理知識(shí)及專(zhuān)業(yè)人員的照護(hù)，導(dǎo)致病情惡化。出院準(zhǔn)備服務(wù)(patient discharge,DP)[3-5]，又稱(chēng)出院計(jì)劃服務(wù)，是對(duì)病人離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的預(yù)估和判斷，是病人是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，也是對(duì)病人出院后過(guò)渡期安全的一種預(yù)測(cè)。國(guó)外研究表明，評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備度可避免病人過(guò)早出院，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用[6-8]。目前,國(guó)外對(duì)病人出院準(zhǔn)備度的研究較多，國(guó)內(nèi)對(duì)于病人自身出院準(zhǔn)備度感知的評(píng)估較少且尚未對(duì)失能老年人這一群體進(jìn)行評(píng)估。本研究旨在調(diào)查失能老年人感知的出院準(zhǔn)備度并初步探討其影響因素，為臨床實(shí)踐中制定干預(yù)措施和出院健康指導(dǎo)提供理論依據(jù)，以保障失能老年人出院后安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，在青島市5所三級(jí)甲等醫(yī)院選取2018年10月—2019年3月出院的失能老年人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡”6項(xiàng)指標(biāo)，任何一項(xiàng)做不了即為失能；住院時(shí)間≥3 d,醫(yī)囑下達(dá)當(dāng)日出院；知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有溝通障礙者；意識(shí)不清或有精神障礙者；合并其他重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害無(wú)法完成調(diào)查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄填寫(xiě)；問(wèn)卷?xiàng)l目評(píng)分全為“10分”。最終納入220例研究對(duì)象，年齡為60～91(70.21±7.39)歲，住院天數(shù)為3～32(9.11±4.23)d。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料及疾病狀況調(diào)查表

通過(guò)查閱文獻(xiàn)和小組討論，由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，專(zhuān)家修改而成，分為2部分[9]。第1部分為人口學(xué)資料，包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、工作狀況、居住方式、家庭人均月收入和醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；第2部分為疾病治療狀況，包括住院時(shí)間、住院次數(shù)、出院原因、出院帶藥數(shù)量、生活自理能力等。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

該量表由Weiss等[10]編制而成，共22個(gè)條目，4個(gè)維度，量表總的內(nèi)容效度為0.85，Cronbach′s α系數(shù)為0.93，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.93，均有良好的信度，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備度。本研究采用Lin等[11]翻譯并修訂的中文版RHDS，中文版RHDS僅包含12個(gè)條目，由個(gè)人狀態(tài)(條目1～3)、適應(yīng)能力(條目4～8)、可獲得的社會(huì)支持(條目9～12)3個(gè)維度構(gòu)成。該量表采用0～10分評(píng)分，各條目得分之和為量表總分(0～120分)，得分越高，表示病人出院準(zhǔn)備越充分。中文版RHDS的內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00，且與原量表呈現(xiàn)高度相關(guān)的效標(biāo)效度。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

該量表由Weiss等[12]編制而成，共24個(gè)條目，3個(gè)維度：病人出院前需要的內(nèi)容(條目1a～6a)、實(shí)際獲得的內(nèi)容(條目1b～6b)、指導(dǎo)技巧及效果(條目7～18)。前2個(gè)維度的12個(gè)條目形成配對(duì)的6組條目，通過(guò)比較這兩個(gè)維度的得分，可了解出院指導(dǎo)的效果。該量表采用0～10分評(píng)分，整個(gè)量表通過(guò)計(jì)算“獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個(gè)維度的總分(0～180分)來(lái)衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量，得分越高，表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究采用王冰花等[13]翻譯并修訂的中文版QDTS，中文版QDTS保留了原量表的全部條目和結(jié)構(gòu)，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach′s α系數(shù)為0.92，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.94,各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.80～0.98，表明該量表適合評(píng)價(jià)中國(guó)當(dāng)前文化背景下的出院指導(dǎo)質(zhì)量。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

該量表由肖水源[14]編制，共10個(gè)條目，3個(gè)維度：客觀支持(條目2，6，7)、主觀支持(條目1，3，4，5)、對(duì)社會(huì)支持利用度(條目8～10)。條目1～4、條目8～10為單項(xiàng)選擇，選項(xiàng)A,B,C,D分別計(jì)1分、2分、3分、4分；條目5：A,B,C,D,E選項(xiàng)分別被計(jì)數(shù)之和為條目5得分，每個(gè)選項(xiàng)從無(wú)法支持到全力支持分別計(jì)1～4分；條目6～7：若選擇“無(wú)任何來(lái)源”，計(jì)為0分，反之，有幾個(gè)來(lái)源則計(jì)為幾分。社會(huì)支持總分為10個(gè)條目之和(滿分66分)，分?jǐn)?shù)越高，社會(huì)支持越好。總分<22分為低水平社會(huì)支持，22分≤總分<45分為中等水平社會(huì)支持，≥45分為高水平社會(huì)支持。該量表具有良好的信效度，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.94，重測(cè)信度為0.92。

1.2.2 資料收集方法

本次調(diào)查問(wèn)卷采用紙質(zhì)版形式，先征得被調(diào)查醫(yī)院護(hù)理部及相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)的同意，在醫(yī)生開(kāi)具今日出院醫(yī)囑確定研究對(duì)象出院后，對(duì)研究對(duì)象說(shuō)明本研究的目的及意義，于出院前4 h內(nèi)獲得知情同意后由研究者本人現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和回收問(wèn)卷。讓符合研究對(duì)象的病人自行填寫(xiě)，對(duì)于有閱讀困難或視力障礙者，研究者逐條閱讀，讓病人獨(dú)立做出選擇，研究者記錄。本研究共發(fā)放問(wèn)卷230份，其中7例病人中途放棄填寫(xiě)，3例病人的問(wèn)卷?xiàng)l目評(píng)分全為“10分”均予以剔除，收回有效問(wèn)卷220份，有效問(wèn)卷回收率為95.65%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 失能老年人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持現(xiàn)況

失能老年人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持總分分別為(93.28±16.32)分、(154.89±15.70)分、(38.03±5.77)分，各量表各維度各條目得分詳見(jiàn)表1～表3。

表1 失能老年人出院準(zhǔn)備度得分情況 單位：分

表2 失能老年人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況 單位：分

表3 失能老年人社會(huì)支持得分情況 單位：分

2.2 不同人口學(xué)特征的失能老年人出院準(zhǔn)備度得分比較(見(jiàn)表4)

表4不同人口學(xué)特征的失能老年人出院準(zhǔn)備度得分比較(n=220)

項(xiàng)目例數(shù)(%)出院準(zhǔn)備度(x±s,分)統(tǒng)計(jì)值P性別 男118(53.6)92.97±16.15t=-0.3080.98 女102(46.4)93.65±16.58年齡 60～<70歲117(53.2)96.87±12.96 70～80歲71(32.3)92.04±17.00H=10.32<0.001 >80歲32(14.5)82.91±20.87文化程度 小學(xué)及以下50(22.7)87.26±20.43 初中70(31.8)94.57±12.67H=7.630.05 中專(zhuān)及專(zhuān)科(高中)89(40.5)96.18±14.56 本科及以上 11(5.0)89.00±22.87宗教信仰 有 14(6.4)100.43±8.10 t=1.700.03 無(wú) 206(93.6)92.80±16.63婚姻狀況 已婚175(79.5)93.96±16.27 離異3(1.4)102.33±2.08 F=1.070.36 喪偶34(15.5)90.18±16.66 再婚8(3.6)88.25±17.80工作狀況 在職4(1.8)88.75±14.31 退休157(71.4) 93.52±16.33F=1.600.10 待業(yè)5(2.3)108.80±1.92 無(wú)業(yè)54(24.5)91.48±16.58居住地 農(nóng)村59(26.8)89.42±18.30t=-2.140.13 城市161(73.2)94.70±15.34居住方式 獨(dú)居32(14.5)88.16±20.45 與老伴同住169(76.8)93.93±15.92H=2.050.56 與子女同住13(5.9)95.85±7.84 與老伴和子女同住6(2.7)96.83±13.76家庭人均月收入 <1 000元51(23.2)88.80±18.34 1 000～2 999元25(11.4)95.08±13.30 3 000～4 999元104(47.3)94.63±15.01F=1.450.11 5 000～9 99935(15.9)93.54±18.55 ≥10 000元5(2.3)100.20±14.20 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 公費(fèi)5(2.3)85.40±15.79 自費(fèi)30(13.6)91.67±16.07F=6.89<0.001 醫(yī)保176(80.0)94.89±15.44 農(nóng)合9(4.1)71.56±19.30住院時(shí)間 <6 d39(17.7)102.64±6.02 6～<9 d56(25.5)94.52±14.62H=27.34<0.001 9～<15 d79(35.9)93.59±14.75 ≥15 d46(20.9)83.30±21.14住院次數(shù) 首次50(22.7)98.98±11.55 再次66(30.0)95.52±13.93H=13.110.01 多次104(47.3)89.13±18.54出院原因 醫(yī)生建議170(77.3)94.63±15.35 病人需求15(6.8)78.20±18.95F=7.400.01 協(xié)商決定35(15.9)93.20±16.92出院帶藥數(shù)量 1種7(3.2)90.14±15.87 2種55(25.0)96.27±14.26F=0.960.41 3種95(43.2)91.81±18.12 ≥4種63(28.6)93.24±15.12生活自理能力 輕度依賴158(71.8)98.32±15.12 中度依賴26(11.8)87.04±9.87 F=41.59<0.001 重度依賴36(16.4)75.69±16.09

2.3 失能老年人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示：失能老年人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持呈正相關(guān),且與指導(dǎo)質(zhì)量及社會(huì)支持各維度得分均呈正相關(guān)。見(jiàn)表5、表6。

表5失能老年人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析(r值)

項(xiàng)目出院準(zhǔn)備度總分個(gè)人狀態(tài)適應(yīng)能力可獲得的社會(huì)支持出院指導(dǎo)質(zhì)量總分0.6580.5330.5830.666出院前需要的內(nèi)容0.6640.5680.6000.623實(shí)際獲得的內(nèi)容0.4880.4200.4400.458指導(dǎo)技巧及效果0.6720.5160.5860.720

注：P均<0.05。

表6失能老年人出院準(zhǔn)備度與社會(huì)支持相關(guān)性分析r值)

項(xiàng)目出院準(zhǔn)備度總分個(gè)人狀態(tài)適應(yīng)能力可獲得的社會(huì)支持社會(huì)支持總分 0.5100.4810.5020.367客觀支持 0.2740.2420.2710.210主觀支持 0.4930.4500.4690.399對(duì)社會(huì)支持利用度0.3430.3610.3640.170

注：P均<0.05。

2.4 失能老年人出院準(zhǔn)備度的影響因素分析

以出院準(zhǔn)備度總分為應(yīng)變量，選擇出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、感知可獲得的社會(huì)支持(主觀支持和客觀支持得分之和)、對(duì)社會(huì)支持利用度得分及單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表7，α入=0.05，α出=0.10，多元回歸分析結(jié)果顯示：出院指導(dǎo)質(zhì)量、感知可獲得的社會(huì)支持、對(duì)社會(huì)支持利用度、生活自理能力、住院時(shí)間進(jìn)入回歸方程，可解釋出院準(zhǔn)備度63.5%的變異，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，各自變量對(duì)出院準(zhǔn)備度的貢獻(xiàn)由高到低依次為出院指導(dǎo)質(zhì)量、生活自理能力、可獲得的社會(huì)支持、對(duì)社會(huì)支持利用度、住院時(shí)間，見(jiàn)表8。

表7自變量賦值

自變量 賦值性別男=0,女=1年齡(歲)原值輸入文化程度小學(xué)及以下=0,初中=1,中專(zhuān)及專(zhuān)科(高中)=2,本科及以上=3有無(wú)宗教信仰有=0,無(wú)=1婚姻狀況已婚=0,離異=1,喪偶=2,再婚=3工作狀況在職=0,退休=1,待業(yè)=2,無(wú)業(yè)=3居住地城市=0,農(nóng)村=1居住方式獨(dú)居=0,與老伴同住=1,與子女同住=2,與老伴和子女同住=3醫(yī)療費(fèi)用支付方式公費(fèi)=0,自費(fèi)=1,醫(yī)保=2,農(nóng)合=3住院時(shí)間<6 d=0,6～<9 d=1,9～<15 d=2,≥15 d～=3住院次數(shù)首次=0,再次=1,多次=2出院原因醫(yī)生建議=0,病人需求=1,協(xié)商決定=2出院帶藥數(shù)量1種=0,2種=1,3種=2,≥4種=3人均月收入<1 000元=0,1 000～2 999元=1,3 000～4 999元=2,5 000～9 999元=3,≥10 000元=4生活自理能力輕度依賴=0,中度依賴=1,重度依賴=2

表8失能老年人出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析(n=220)

項(xiàng)目回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)t值P出院指導(dǎo)質(zhì)量總分 0.4510.049 0.434 9.243<0.001可獲得的社會(huì)支持 0.6160.173 0.173 3.555<0.001對(duì)社會(huì)支持利用度 1.2870.359 0.173 3.587<0.001年齡-0.0040.103-0.002-0.039 0.969醫(yī)療費(fèi)用支付方式-1.7271.389-0.053 -1.244 0.215住院時(shí)間-1.5040.739-0.093-2.035<0.05 住院次數(shù)-1.5350.880-0.075-1.745 0.083出院原因-1.583-0.589 -0.027 0.974 0.551生活自理能力-5.6461.032-0.263-5.470<0.001

注：F=4.364，P<0.01；R2=0.650，調(diào)整后R2=0.635。

3 討論

3.1 失能老年人出院準(zhǔn)備度水平

本研究中，失能老年人的出院準(zhǔn)備度總得分為(93.28±16.32)分，3個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)化得分從高到低依次為可獲得的社會(huì)支持、個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力。出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(154.89±15.70)分，3個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)化得分從高到低依次為指導(dǎo)技巧及效果、出院前需要的內(nèi)容、實(shí)際獲得的內(nèi)容。社會(huì)支持總分為(38.03±5.77)分，3個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)化得分從高到低依次為主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持利用度。提示大部分的失能老年人出院時(shí)，身體尚未完全痊愈，但基本做好了出院的準(zhǔn)備且具備較高的適應(yīng)能力和較充足的社會(huì)支持，與其他調(diào)查結(jié)果[15-16]相一致。本研究結(jié)果顯示，失能老年人出院準(zhǔn)備度處于中等水平，可能有以下原因：①受傳統(tǒng)文化的影響，失能老年人在住院期間和出院后多有老伴、子女等陪伴照顧，良好的社會(huì)支持給失能老年人彌補(bǔ)了生活自理能力的缺陷。②失能老年病人多為再次或多次入院，對(duì)疾病狀況及治療較為熟悉，反復(fù)入院會(huì)逐步領(lǐng)會(huì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行的健康指導(dǎo)，且有更多的機(jī)會(huì)去適應(yīng)個(gè)人身體狀態(tài)。③年老失能是一種必然趨勢(shì)，這種失能很難通過(guò)住院治療恢復(fù)常態(tài)，是一個(gè)不斷康復(fù)鍛煉的過(guò)程，出院時(shí)往往還不能達(dá)到病人預(yù)期的狀態(tài)。

應(yīng)對(duì)能力和社會(huì)支持對(duì)失能老年人延續(xù)性照護(hù)十分重要，故護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)反復(fù)考核、觀察、提問(wèn)等方式全面地了解病人及其主要照顧者獲得的出院指導(dǎo)知識(shí)和技能，鼓勵(lì)失能老年人表達(dá)需求，強(qiáng)調(diào)家庭參與的重要性，給予失能老年人更多的關(guān)愛(ài)。

3.2 失能老年人的出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 失能老年人的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量關(guān)系密切

本研究結(jié)果顯示，失能老年人的出院準(zhǔn)備度處于中等水平，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，出院指導(dǎo)質(zhì)量的兩個(gè)維度出院前需要的內(nèi)容和實(shí)際獲得的內(nèi)容之間存在較大差距，說(shuō)明失能老年人的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量關(guān)系密切，出院指導(dǎo)尚未完全滿足失能老年人及其主要照顧者的需求，與多項(xiàng)研究結(jié)果[17-19]一致。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入了解失能老年人及其主要照顧者的需求，必要時(shí)可通過(guò)調(diào)查表和質(zhì)性訪談的形式進(jìn)行，整合其全部健康資源，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)性開(kāi)展健康教育，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.2.2 失能老年人的出院準(zhǔn)備度與社會(huì)支持關(guān)系密切

本研究結(jié)果顯示，失能老年人的社會(huì)支持與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，且社會(huì)支持各維度得分與出院準(zhǔn)備度均呈正相關(guān)。這提示失能老年人的社會(huì)支持越高，出院準(zhǔn)備越充分，與其他研究[20-22]結(jié)果相似。王芳等[20]研究結(jié)果顯示，家人和朋友能夠增加老年病人的自信和安全感，能加強(qiáng)其對(duì)出院準(zhǔn)備度的感受。國(guó)外研究表明，老年病人出院后可獲得的社會(huì)支持是影響其出院準(zhǔn)備水平的重要因素[21-22]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)老年人生活自理能力及社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估，指導(dǎo)病人利用現(xiàn)有可獲得的社會(huì)資源，并幫助失能老年人積極爭(zhēng)取院外支持，從而提高出院準(zhǔn)備度水平，減少再入院率。

3.2.3 失能老年人的出院準(zhǔn)備度受生活自理能力、住院時(shí)間的影響

本研究結(jié)果顯示，自理能力下降的失能老年人對(duì)出院準(zhǔn)備的感知較低。自理能力是完成生活活動(dòng)、處理生活需求的保障，故自理能力下降必然導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備感知不足，與國(guó)外研究[23]結(jié)果一致。提示該類(lèi)病人需要更多的社會(huì)支持和康復(fù)指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，失能老年人住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，其對(duì)出院準(zhǔn)備的感知降低，與國(guó)內(nèi)研究[15]稍有差異?？紤]是失能老年人在住院期間擁有醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)照護(hù)，出院后無(wú)法滿足其對(duì)安全的需求，故不愿意出院有關(guān)。建議醫(yī)院和社區(qū)之間開(kāi)展互助合作，上下聯(lián)動(dòng)，定期對(duì)出院后的失能老年人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，保障出院后安全。

4 小結(jié)

失能老年人是兩類(lèi)弱勢(shì)群體(失能人群和老年人群)的交集[24]，研究失能老年人的出院準(zhǔn)備度對(duì)于預(yù)測(cè)其出院后安全具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，失能老年人感知的出院準(zhǔn)備度有待進(jìn)一步提高，出院指導(dǎo)質(zhì)量、可獲得的社會(huì)支持、對(duì)社會(huì)支持利用度是失能老年人出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素，另外，生活自理能力下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)降低失能老年人的出院準(zhǔn)備度感知，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該類(lèi)病人，選擇有針對(duì)性的干預(yù)措施和出院健康指導(dǎo)，加強(qiáng)人文關(guān)懷，幫助失能老年人建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，進(jìn)而提高失能老年人的出院準(zhǔn)備度，保障出院后安全。