徐剛，謝春光

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

糖尿病足的基本定義是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織[1]，傳統(tǒng)的治療方法效果不甚理想，截肢率高。根據(jù)Meta分析可知，全球DFU患病率約6.3%[2]，我國關(guān)于關(guān)于糖尿病足潰瘍的發(fā)病率研究較少，數(shù)據(jù)有限，發(fā)病率往往被低估，部分研究者報告稱我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍率為8.1%[3]，我國糖尿病足全球2012至2013年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國糖尿病足潰瘍患者的總截肢（趾）率為19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88%[4]。除此之外，糖尿病足對社會和家庭產(chǎn)生了巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國2010年的調(diào)查說明病程大于20年的病人住院天數(shù)最長（42d），住院費用最高（34253元）[5]。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）是將患者自身外周血液經(jīng)離心、分離、濃縮后，將富含血小板的血漿與凝血酶、鈣劑激活形成的凝膠狀物質(zhì)。其在上世紀(jì)末就已開始運用于燒傷科、骨傷科及口腔科的創(chuàng)面愈合。作為較新的糖尿病足潰瘍治療技術(shù)，能顯著促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)再生，對于糖尿病足難愈性潰瘍有良好的效果。本文利用APG技術(shù)治療1例糖尿病足難愈性潰瘍?nèi)〉脻M意療效，報道如下。

1 病例資料

患者男，52歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高15+年，右足腫脹、破潰2+月入院。2+月前，患者劇烈運動后出現(xiàn)第四趾腫脹、破潰，可見膿性分泌物，患者于外院就診后予降糖、抗感染、右足截趾及術(shù)后清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流等治療，但患者愈合情況欠佳，為進(jìn)一步就診，故于我院住院治療。入院癥見：神清，精神可，口干，視物模糊，雙下肢麻木，右足腫脹，右足第一、二趾皮膚色暗，第三至五趾缺失，可見一3cm×6cm不規(guī)則創(chuàng)面，創(chuàng)面凹陷（見圖1），表面有黃色分泌物，無滲血、流膿，無皮溫升高，可聞及臭味，右下肢水腫，無發(fā)熱惡寒等不適。既往無其余慢性病史，否認(rèn)煙酒史。入院后查血常規(guī)提示：血紅蛋白：82g/L,C反應(yīng)蛋白：5.1mg/L；生化提示：肌酐108.2μmol/L;糖化血紅蛋白：6.1%；24小時尿蛋白：542.7mg/24h，微白蛋白/肌酐：348.39mg/g。VPT檢查提示：左足＜15V，發(fā)生神經(jīng)性潰瘍?yōu)榈头蛛U；15V＜右足＜25V，患者存在輕-中度深感覺障礙，發(fā)生神經(jīng)性潰瘍?yōu)橹卸蕊L(fēng)險。雙下肢動脈彩超提示：雙下肢動脈硬化斑點形成，同時右腿ABI指數(shù)=1.33，左腿ABI指數(shù)=1.22。右足平片提示：右第3-5趾骨缺如，第3-5跖骨部分缺如，右跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。右足磁共振平掃提示：考慮糖尿病足可能，右足跗骨前下方結(jié)節(jié)樣異常信號影、周圍肌肉軟組織明顯腫脹及信號異常。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌，其余檢查未提示異常。綜上考慮患者診斷為：1.2型糖尿病性足??；2.2型糖尿病伴多并發(fā)癥，2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變，2型糖尿病性周圍血管病變，2型糖尿病性腎病 腎性貧血。

2 治療經(jīng)過

患者血糖控制平穩(wěn)，繼續(xù)當(dāng)前基礎(chǔ)+餐時胰島素每日4次降糖方案，根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果選用抗生素抗感染，予改善循環(huán)、改善貧血等治療，其余并發(fā)癥對癥處理。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)潰瘍傷口治療，清創(chuàng)感染及壞死組織，每1～2天常規(guī)清創(chuàng)換藥1次。自體富血小板凝膠每14天治療1次，將取自患者自身外周靜脈血，經(jīng)離心、分離、濃縮制得富血小板血漿與葡萄糖酸鈣(1mL葡萄糖酸鈣內(nèi)含l000U凝血酶)同時均勻推送至患者創(chuàng)面，將創(chuàng)面均勻涂抹，不留空白，與創(chuàng)緣齊平（見圖2），外蓋凡士林油紗和無菌敷料，兩次APG換藥期間普通消毒換藥。經(jīng)過2次APG治療后，患者創(chuàng)面基本愈合（見圖3），患者無明顯不良反應(yīng)，未出現(xiàn)感染和肝腎功能損害，其他并發(fā)癥癥狀均明顯改善。

3 討論

糖尿病足患者由于存在神經(jīng)病變、血管病變等多個并發(fā)癥，同時外傷、感染、局部受壓等因素都會阻礙傷口的愈合，形成難愈性的潰瘍[6]。部分研究表明，造成糖尿病足難愈性創(chuàng)面的主要原因是生長因子缺乏，成纖維細(xì)胞功能降低，細(xì)胞外基質(zhì)合成減少，患者微循環(huán)紊亂和白細(xì)胞的抗感染能力降低所致[7]。通過傳統(tǒng)治療手段往往療效欠佳。APG治療難愈性潰瘍的機(jī)制主要表現(xiàn)在三個方面：加速創(chuàng)面愈合，減少創(chuàng)面疼痛，減少出血和分泌物滲出[8]。APG中血小板通過脫顆粒作用能釋放血小板源性生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子-1、堿性成纖維細(xì)胞生長因子等多種生長因子和細(xì)胞因子[9]，加速創(chuàng)面組織的再生和愈合。其次，APG中纖維蛋白發(fā)揮其作用，其四分子結(jié)構(gòu)可提供良好的彈性，可有效地網(wǎng)羅大量生長因子，同時可作為生物支架，牽拉創(chuàng)面向中心移動，促使創(chuàng)面加速爬行，促進(jìn)愈合。從安全性來講，由于APG取自自身外周靜脈血，可以避免相關(guān)免疫排斥反應(yīng)及傳染性疾病，治療過程中極少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，對患者本身的創(chuàng)傷較小，因此其安全性得到了保障。此外，APG還被發(fā)現(xiàn)有抑菌作用，Bielecki等[10]通過紙片擴(kuò)散法探討了APG的抑菌作用，結(jié)果顯示APG對于甲氧西林敏感或耐藥的金葡菌、大腸桿菌表現(xiàn)出抗菌作用，但目前其作用機(jī)制還未探明，需要進(jìn)一步研究。

圖1 圖2 圖3

APG在臨床上的使用也有其局限性。首先，使用APG的患者應(yīng)控制好感染且得到徹底地清創(chuàng)，若存在嚴(yán)重感染，可能效果差甚至延誤病情。其次，由于APG取血于患者自身，且大多由人工進(jìn)行手工分離，若患者營養(yǎng)條件差或是血小板數(shù)量不足，或是APG制備上的差異可能導(dǎo)致APG治療質(zhì)量和有效性的差異。若患者存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能的衰竭或是中-重度的貧血，可能無法承受APG治療。若患者存在大血管閉塞或是微循環(huán)障礙，可能治療效果欠佳，應(yīng)先請外科評估是否可先行血管重建手術(shù)，神經(jīng)性的潰瘍則能取得更好的療效。除以上之外，APG治療的前提是患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，選用敏感抗生素抗感染，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)潰瘍傷口治療，營養(yǎng)支持良好的情況下進(jìn)行，若有中間環(huán)節(jié)未能滿足，都會影響APG治療難愈性潰瘍的療效。

在本次糖尿病足潰瘍的修復(fù)過程中，該患者血糖控制平穩(wěn)、感染得到控制、營養(yǎng)支持足夠，貧血改善后給與該患者APG治療，加速其創(chuàng)面愈合時間，縮短住院時間，減輕患者痛苦，避免了再次截趾的風(fēng)險。APG作為一種較新的糖尿病足治療技術(shù)，其安全性及療效已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，值得進(jìn)一步探索其治療機(jī)制，并在糖尿病足難愈性潰瘍中發(fā)揮其重要作用。