張雪琪，周毅

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢）

0 前言

慢性咳嗽是指咳嗽長(zhǎng)達(dá)8周以上，以咳嗽為唯一或者主要的，而且胸部檢查和x線胸片未見(jiàn)顯著異常的臨床癥狀[1]。外感后慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)中常見(jiàn)和多發(fā)的以咳嗽為主癥的疾病，其發(fā)病特點(diǎn)為病程長(zhǎng)，各項(xiàng)檢查均不見(jiàn)異常，以咳嗽為唯一或主要癥狀。若咳嗽長(zhǎng)期不愈，則可導(dǎo)致其他更加嚴(yán)重的疾病，如呼吸道內(nèi)出血。

在西醫(yī)治療過(guò)程中，主要運(yùn)用抗炎鎮(zhèn)咳的方法進(jìn)行治療。中醫(yī)所講是由外感邪氣侵襲肌表所致，會(huì)引起患者長(zhǎng)期的咳嗽。進(jìn)過(guò)治療后，雖體內(nèi)的邪氣可清除，但是肺氣已傷，因此引起慢性咳嗽。慢性咳嗽發(fā)病之后累計(jì)多個(gè)臟器組織，與其他臟腑均有著一定的關(guān)系。

中醫(yī)《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，病人出現(xiàn)咳嗽的癥狀時(shí)，并不是只和肺部病變有關(guān)系，患者的五臟六腑病變也會(huì)累及肺部。例如肝與肺的關(guān)系，肝肺氣機(jī)升降的總概括：“肝生于左，肺藏于右”。肝氣升發(fā)，肺主肅降。肝火犯肺，氣火煉液成痰，灼煉津液，留于肺部，導(dǎo)致氣機(jī)不利，上逆成咳 。肺與脾的關(guān)系，肺主呼吸，脾主運(yùn)化?！胺螢橹鳉庵畼?，脾為生氣之源”。終至肺脾兩虛之證，肺病及脾（子病犯母），脾病及肺（母病及子）。兩臟相互作用集中體現(xiàn)在氣的和津液兩方面。從病理學(xué)上看，脾胃失和，水谷精微不得化生，水谷精微不得宣發(fā)聚為痰涎，上干于肺則咳痰咳喘，臨床常見(jiàn)的痰濕犯肺癥，多因于濕困阻于中焦，脾失運(yùn)化，津液不得運(yùn)化，聚而成痰，水谷精微不得化生。肺主宣發(fā)肅降，上散津液，下輸膀胱。腎為水臟。但肺行水的生理功能基于腎的促進(jìn)和調(diào)節(jié)。二者協(xié)同維持津液正常運(yùn)轉(zhuǎn)。在從病理角度看，肺腎協(xié)同作用的失調(diào)可擾亂津液的代謝。古文又云：“其本在腎，其末在肺”。肺主呼吸，腎主納氣。呼吸運(yùn)動(dòng)兩者協(xié)同作用正常運(yùn)作。肺主氣的肅降功能，從外界吸入于肺的清氣向下輸送到腎；腎主攝納氣體，以維持呼吸的深度，兩者相互作用保證呼吸的深度以及次數(shù)頻率保持正常。日常生活中慢性咳嗽的病人肺腎不足同時(shí)并見(jiàn)的病例占大多數(shù)，因?yàn)榉文I為母子，可互為因果，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，能上資肺陽(yáng)，可以推動(dòng)津液輸布。腎虛不能納氣，納氣深度不足，導(dǎo)致呼多吸少，呼吸頻率失調(diào)，久則子病及母?jìng)?。有學(xué)者提出如若患者長(zhǎng)期咳嗽需要注意瘀血的可能性，局部氣機(jī)不利生成瘀血，在對(duì)癥支持治療的過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)加入活血化瘀藥物進(jìn)行輔助。本病治療過(guò)程中尤應(yīng)當(dāng)注意辯證治療，靈活應(yīng)用祛風(fēng)解痙，溫潤(rùn)養(yǎng)肺的治療方法。

1 本論

通過(guò)觀察臨床病例中55 例患者，用中藥聯(lián)合西藥治療慢性咳嗽獲得良好的療效。

1.1 材料與方法

1.1.1 病例選擇

110例受試者按就診時(shí)間順序先后編號(hào)1-110號(hào)，采用隨機(jī)分組分為兩組：實(shí)驗(yàn)組55例和對(duì)照組55例，實(shí)驗(yàn)組中男29例（52.73%），女26例（47.27%），年齡為16到53歲，平均（335）歲，病程3～9周，平均（52）周，對(duì)照組中男31例（56.36%），女24例（43.64%），年齡為16到55歲，平均（356）歲，病程為3～9周，平均（52）周，兩組患者一般資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，俱有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于外感邪氣侵襲肌表所致，常導(dǎo)致患者長(zhǎng)久期咳嗽不愈。進(jìn)過(guò)對(duì)癥治療后，雖可清除體內(nèi)外感邪氣，但肺氣已傷，因此引起慢性咳嗽。發(fā)病達(dá)8周以上，無(wú)其他明顯伴隨癥狀，以咳嗽為唯一或者主要的臨床癥狀。

1.1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性咳嗽是指咳嗽不愈八周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，并且胸部和X線檢查均未異常的臨床癥狀。第一類為X 線胸片有顯著病變者，如肺炎、肺結(jié)核等；本研究所指的慢性咳嗽是此標(biāo)準(zhǔn)的第二類，即是X線胸片無(wú)明顯異常的慢性咳嗽[1]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程初期檢查有上呼吸道感染癥狀，經(jīng)過(guò)抗感染治療后，感染癥狀消失，僅遺留咳嗽癥狀；患者發(fā)病前均未有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病史；服藥前均正規(guī)使用靜滴抗生素對(duì)癥支持治療無(wú)效；血常規(guī)、X線檢查均無(wú)異常；患者知情同意，愿意配合治療與檢查。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病前有呼吸系統(tǒng)疾病病史；有長(zhǎng)期吸煙史；胸部檢查、體格檢查、X線檢查、血常規(guī)等發(fā)現(xiàn)異常者；正規(guī)使用靜滴抗生素治療仍然有效者；身患有嚴(yán)重性的原發(fā)性疾病者。患者知情不愿配合者。

1.2 方法

對(duì)照組行進(jìn)常規(guī)方法治療，予愛(ài)全樂(lè)40ug1日3次吸入治療，酮替芬0.11日2次，咳必清25mg1日3次口服，羅紅霉素0.151日2次。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予外感后慢性咳嗽三拗湯加減治療，基本組方為炙黃芪30g、黨參15g、鹿茸5g、白芍15g、炙麻黃10g、杏仁10g、防風(fēng)12g、地龍12g、炙甘草10g。風(fēng)寒襲肺者加防風(fēng)，風(fēng)熱襲肺者加薄荷、銀花，肝郁化火者加梔子，風(fēng)燥傷肺者加生地、麥冬、知母，痰濕蘊(yùn)肺者加半夏，1 劑/天，兩組均治療 7天。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)

治療前后觀察咳嗽及胸部X線片檢查結(jié)果的改善狀況，記錄咳嗽消失的時(shí)間，進(jìn)行白天及夜晚間咳嗽評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組臨床療效及中醫(yī)癥候療效，分為臨床治愈、顯效、有效、無(wú)效，總有效率＝[（臨床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)]×100%。痊愈：未治療前患者的所有癥狀在服藥治療后都已消失。

顯效：服藥治療后患者癥狀顯著好轉(zhuǎn)。

有效：臨床癥狀有所改善。

無(wú)效：服藥治療后癥狀沒(méi)有任何變化。

1.3.2 肺部聽(tīng)診的標(biāo)準(zhǔn)

肺部聽(tīng)診無(wú)病理性雜音，肺部清音正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀恢復(fù)情況的觀察

2.1.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用χ2檢驗(yàn)

2.1.2 兩組患者在咳嗽評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后白天與夜晚咳嗽積分明確小于之前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組治療后白天及夜間咳嗽積分明顯小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后咳嗽評(píng)分比較

2.1.3 通過(guò)比較咳嗽消失率、臨床療效及中醫(yī)癥候療效，實(shí)驗(yàn)組咳嗽消失率明顯高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.046，P＜0.05），咳嗽消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)下表。

表2 比較兩組患者咳嗽消失率 [n（%）]

表3 比較兩組患者臨床療效[n（%）]

表4 比較兩組患者中醫(yī)癥候療效[n（%）]

依據(jù)上表結(jié)果分析表示：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后的咳嗽積分均小于治療前，實(shí)驗(yàn)組治療后也明顯小于治療前，實(shí)驗(yàn)組治療一周后咳嗽消失率明顯高于對(duì)照組，咳嗽消失時(shí)間清楚的短于對(duì)照組。從總體痊愈率來(lái)看，治療組療效顯著有效。

3 結(jié)論

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)中常見(jiàn)和多發(fā)的以咳嗽為主癥的疾病?？人灶l發(fā)不愈可導(dǎo)致感染擴(kuò)散，劇烈咳嗽呼吸道內(nèi)出血，甚可誘發(fā)自發(fā)性氣胸等癥狀。除了上感之后引發(fā)的咳嗽，原發(fā)或轉(zhuǎn)移的肺部腫瘤；全身性疾病引起的肺部病變；中樞神經(jīng)因素；胃—食管反流和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑應(yīng)用等[2]均可以導(dǎo)致咳嗽，但此研究?jī)H僅圍繞上感后引起的慢性咳嗽展開(kāi)臨床研究。外感后慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)理為感染后引起呼吸道變態(tài)反應(yīng)性炎癥，使黏膜上皮完整性受到損害，降低呼吸道的抵抗病毒能力，導(dǎo)致支氣管壁的病理性損害，致使久咳不愈。在西醫(yī)治療過(guò)程中，主要運(yùn)用抗炎鎮(zhèn)咳的方法進(jìn)行治療。

慢性咳嗽可由肺部疾病引起也可由其他臟腑疾病遷延失治導(dǎo)致肺虛，慢性咳嗽雖然是以咳嗽為主證的疾病，虛實(shí)并見(jiàn)，治療時(shí)應(yīng)辨證論治對(duì)癥支持治療，注意肺與其他臟腑之間的關(guān)系，注意主次之分，輕重緩急，另外還要注意是否有氣滯血瘀，氣虛血瘀等情況發(fā)現(xiàn)，以防加重肺的氣機(jī)不暢，失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致咳嗽加重，所以在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意加入活血化瘀，息風(fēng)止痙的藥物，顧護(hù)肝脾腎的治療。在治療過(guò)程中應(yīng)該同時(shí)觀察其他臟腑的病變。肝氣升發(fā)，肺主肅降。肝火犯肺，氣火煉液成痰，灼煉津液，留于肺部，導(dǎo)致氣機(jī)不利，上逆成咳 。肺與脾的關(guān)系，肺主呼吸，脾主運(yùn)化?！胺螢橹鳉庵畼?，脾為生氣之源”。病理上說(shuō)，五行相生相克，母病及子，子病及母，皆可導(dǎo)致肺脾同病。兩臟相互作用主要在氣的生成與津液代謝兩方面。病理上，脾失健運(yùn)，水谷不化，上干于肺。痰濕犯肺者，濕困中焦，氣機(jī)不利，凝聚成痰，精微不得濡養(yǎng)肺部，反生痰濁。肺與腎之間的關(guān)系，肺主行水，為水之上源；腎為水臟而主水。肺氣宣發(fā)肅降，上發(fā)津液，下輸于腎。但肺主行水的功能，又有賴于腎的促進(jìn)與調(diào)節(jié)。二者協(xié)同作用維持著機(jī)體津液的正常輸布與排泄。病理上，肺腎的協(xié)同作用失調(diào)可致津液代謝障礙?！捌浔驹谀I，其末在肺”。肺主呼吸，腎主納氣。呼吸運(yùn)動(dòng)由肺腎的協(xié)同作用得以正常運(yùn)行。肺氣肅降，吸入清氣向下運(yùn)行；腎氣攝納，維持呼吸的深度。病理上，肺腎不足可同時(shí)并見(jiàn)，可互為因果，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，能上資肺陽(yáng)，推動(dòng)津液輸布，痰得以運(yùn)化，喘咳不生。腎虛不能納氣，納氣深度不足，呼吸運(yùn)動(dòng)失調(diào)，遷延及肺，由喘至咳。

3.1 外感咳嗽與慢性咳嗽

外感咳嗽為外感邪氣侵襲肺衛(wèi)， 肺氣壅遏不利所致。因于風(fēng)寒者，肺氣失于宣降，津液凝滯；因于風(fēng)熱者，肺氣不清，灼熱煉液成痰；因于風(fēng)燥者，燥邪灼燒津液生成痰涎，肺失濡養(yǎng)，失于肅降，則發(fā)為咳嗽。內(nèi)傷咳嗽的主要病理因素為“火”與“痰”。痰有寒痰和熱痰之分，火有虛實(shí)之別。痰火可互為因果，痰郁可化火，火亦能煉液成痰。但因?yàn)槠浞磸?fù)發(fā)作，多可見(jiàn)虛實(shí)夾雜。虛實(shí)之間仍有先后主次不同，應(yīng)該辨證論治選方用藥對(duì)癥支持治療。他臟病變及肺者多為因?qū)嵵绿?；肺臟自病，則多為因虛致實(shí)。外感和內(nèi)傷亦可互為因果，相兼為病。內(nèi)傷咳嗽主要由于素體本虛，邪氣仍留于體內(nèi)，正氣無(wú)力抗邪，導(dǎo)致癥狀持續(xù)存在?？人匀站脛t肺臟虛弱，氣陰耗傷，由實(shí)轉(zhuǎn)虛?？傮w的治療中，要從宏觀的角度來(lái)看待問(wèn)題，找到導(dǎo)致疾病的最根本的原因，如果只頭痛治頭，腳痛醫(yī)腳的話不能根除病證，肺部病變很多會(huì)由其他系統(tǒng)造成，人體是一個(gè)整體，每一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生運(yùn)行障礙，陰陽(yáng)五行，離不開(kāi)五臟的相互運(yùn)轉(zhuǎn)，治療過(guò)程中，辨證論治，虛實(shí)合參，對(duì)癥選方用藥支持治療，必要時(shí)宣補(bǔ)并用，急則治其標(biāo)，緩則治其本。

3.2 慢性咳嗽與肺脾腎的關(guān)系

咳嗽多因外受風(fēng)寒，起居失慎，或者過(guò)度疲勞，肺的衛(wèi)外功能削弱或者消失，致使在天氣變動(dòng)、氣候突變的時(shí)候，外邪客留于肺部招致咳嗽。

又云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，認(rèn)為咳嗽病位復(fù)雜，不只是肺部的病變，其他臟腑的功能失調(diào)也可累及肺體受損導(dǎo)致咳嗽。例如肝與肺的關(guān)系，肝肺氣機(jī)升降的總概括：“肝生于左，肺藏于右”。肝氣升發(fā)，肺主肅降。肝火犯肺，氣火煉液成痰，灼煉津液，留于肺部，導(dǎo)致氣機(jī)不利，上逆成咳。肺與脾的關(guān)系，肺主呼吸，脾主運(yùn)化。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。子病及母，母病及子，根據(jù)陰陽(yáng)五行循環(huán)來(lái)看，肺脾同病為多數(shù)。并且兩臟之間的生理運(yùn)轉(zhuǎn)關(guān)系密切。病理上，脾失健運(yùn)，津液不化，聚濕生痰，上漬于肺則見(jiàn)痰嗽喘咳，濕困中焦，多發(fā)咳痰咳喘的癥像，氣不化津，濕聚成痰，水谷精微不能上輸于肺，咳痰咳喘。肺與腎之間的關(guān)系，肺主行水，為水之上源；腎為水臟而主水。但肺主行水的功能，又有賴于腎的促進(jìn)與調(diào)節(jié)。二者協(xié)同作用維持著機(jī)體津液的正常輸布與排泄。病理上，肺腎的協(xié)同作用失調(diào)可致津液代謝障礙?！捌浔驹谀I，其末在肺”。肺主呼吸，腎主納氣。呼吸運(yùn)動(dòng)由肺腎的協(xié)同作用得以正常運(yùn)行。肺氣肅降，吸入清氣向下運(yùn)行；腎氣攝納，維持呼吸的深度。病理上，肺腎不足可同時(shí)并見(jiàn)，可互為因果，腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，能上資肺陽(yáng)，推動(dòng)津液輸布，痰得以運(yùn)化，喘咳不生。腎虛不能納氣，納氣深度不足，呼吸運(yùn)動(dòng)失調(diào)，遷延及肺，由喘至咳。

3.3 經(jīng)驗(yàn)方治療慢性咳嗽的機(jī)理

本方內(nèi)含有三拗湯為基礎(chǔ)方，三拗湯出自《金匱要略》的麻黃湯為去桂枝而成，由麻黃、苦杏仁、甘草三味組成，麻黃：發(fā)汗解表，宣肺平喘；杏仁：降氣平喘止咳；甘草：補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳[3]。外感久咳，肺體受損，累及于脾，導(dǎo)致肺脾兩虛，痰濕阻滯，黨參、黃芪、歸肺脾二經(jīng)，都可以治療肺脾氣虛，黨參補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血，咳治久咳傷及肺陰；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、生津養(yǎng)血、利水消腫。久咳傷腎，腎虛不能納氣，故用鹿茸補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血。肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陰不足導(dǎo)致肝郁化火，上灼于肺，用白芍?jǐn)筷幹购埂⑷岣沃雇?、平抑肝?yáng)。防風(fēng)，風(fēng)藥之潤(rùn)劑，為治風(fēng)通用要，祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙，即可祛外風(fēng)以止癢，又可息內(nèi)風(fēng)以之痙，晁恩祥教授[1]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，大部分的慢性咳嗽病因可以與“風(fēng)咳”相互聯(lián)系，在治療過(guò)程中，不斷研究治法，創(chuàng)制了“疏風(fēng)宣肺。地龍具有清熱止痙、平喘、通絡(luò)的功效，通過(guò)藥理病理等試驗(yàn)研究，并與中醫(yī)理論相對(duì)比，從而得出與中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論相一致的論斷。麻黃和地龍皆為治療咳喘圣藥，兩藥合用，功效一宣一降，藥性一溫一寒，共奏升降之功，調(diào)理肺氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)[2]。諸藥合用，起到了溫潤(rùn)養(yǎng)肺，補(bǔ)益脾腎，疏風(fēng)止痙，活血通絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)的作用，在臨床上的實(shí)驗(yàn)證明大部分慢性咳嗽患者均有肺脾腎的表現(xiàn)，運(yùn)用此方，患者愈后評(píng)價(jià)良好。治療過(guò)程中，最重要的是分清外感和內(nèi)傷，分清輕重緩急，標(biāo)本虛實(shí)，慢性咳嗽過(guò)用發(fā)散風(fēng)寒，辛溫宣散的藥物，則會(huì)加重氣陰的耗傷。外感偏重，過(guò)用補(bǔ)益藥物，導(dǎo)致邪氣不得宣發(fā)入里。

3.4 外感后慢性咳嗽臨床加減三拗湯的現(xiàn)代藥理研究

外感后慢性咳嗽是臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制為患者受到感染后引起呼吸道變態(tài)反應(yīng)性炎癥，使黏膜上皮完整性受到損害，降低呼吸道的抵抗病毒能力，導(dǎo)致支氣管壁的病理性損害，致使久咳不愈。在西醫(yī)治療過(guò)程中，主要運(yùn)用抗炎鎮(zhèn)咳的方法進(jìn)行治療。慢性咳嗽是以咳嗽為主的慢性遷延性疾病，病情反復(fù)難愈，發(fā)病時(shí)僅有咳嗽或者以咳嗽為主要癥狀。在現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的試驗(yàn)研究表明古方三拗湯中：麻黃具備松弛支氣管平滑肌的作用；苦杏仁對(duì)呼吸中樞有鎮(zhèn)靜舒緩的作用，促使呼吸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)平緩從而達(dá)鎮(zhèn)咳平喘效果;甘草具備抗炎、解毒化痰，平緩呼吸肌等功用[4]。黃芪：提高免疫功能。黨參：補(bǔ)血、降壓、補(bǔ)中益氣等。更有研究證實(shí)黨參有效增強(qiáng)機(jī)體抵抗的能力， 可用于營(yíng)養(yǎng)性、缺鐵性、脾胃虛寒和消化系統(tǒng)功能障礙等引起的貧血[2]。鹿茸：消炎加強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)愈合等作用。白芍：臨床肝炎、肝硬化治療過(guò)程中常用的藥物之一。防風(fēng)：抗過(guò)敏抗炎作用。地龍：具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、抗栓抗凝作用、降壓等作用。炙甘草：具備鎮(zhèn)咳祛痰、平喘以及抗呼吸道病原體等作用。

綜上所述，通過(guò)臨床療效的觀察，外感后臨床加減三拗湯治療慢性咳嗽，其性味平和、標(biāo)本兼治、諸藥合用、肺脾腎同治，故獲良效。該方治療配合西藥化痰止咳及抗炎的療效比單用西藥療效更佳，且安全可靠、無(wú)明顯不良反應(yīng)、標(biāo)本兼顧，加減三拗湯治療慢性咳嗽不僅能消除患者的臨床癥狀，而且還能改善患者整體情況，從根本上解決患者的痛苦。能改善患者的生活質(zhì)量，深受廣大患者親睞。