董禮榤，孟憲宇

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指在椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出、刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而引起以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛為特征的疾病。本病好發(fā)于20-40歲青壯年，男性多于女性，為臨床常見的骨科疾病。本病屬中醫(yī)“腰腿痛”及“痹癥”范疇，《素問·痹癥》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要的致病原因?yàn)槟I虛，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪侵襲客于經(jīng)脈或跌撲損傷，而致經(jīng)脈拘急，脈絡(luò)痹阻、氣血運(yùn)行不暢，其病機(jī)為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通。中醫(yī)針灸治療是非手術(shù)療法中最常用的治療手段之一，目前臨床上針灸治療在腰椎間盤突出癥上多以足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)選穴為主，而將子午流注納支法結(jié)合膀胱經(jīng)、督脈選穴在臨床治療腰椎間盤突出癥方面存在不足。腰椎間盤突出癥的主要疼痛部位與膀胱經(jīng)的循經(jīng)走行基本一致，故腰椎間盤突出癥的針灸治療重在調(diào)理督脈和膀胱經(jīng)。

1 腰椎間盤突出癥與督脈、足太陽膀胱經(jīng)

1.1 腰椎間盤突出癥與督脈

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問骨空論篇第六十》：“督脈者，起于少腹以下骨中央......督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在齊下營。其上氣有音者，治其喉中央，在缺盆中者，其病上沖喉者治其漸，漸者，上俠頤也?！薄峨y經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“椎也，在脊背骨節(jié)之交，督脈之所循也”。從解剖的角度來看，督脈位于人體的中軸部位，貫通人體上下，對人體有至關(guān)重要作用。

《素問·骨空論》：“督之為病，脊強(qiáng)反厥”，《雜病源流犀燭》亦云：“脊痛，督脈病也。”從經(jīng)脈循行來看，腰椎間盤突出癥發(fā)病首先累及腰部，主要是督脈，其次涉及足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)等。督脈為一身陽脈之海，循行于人體中軸部位。督脈沿脊背中央而行，貫穿整個脊柱，聯(lián)系胸腹腔諸臟腑，其別絡(luò)挾腰兩側(cè)而行，脊柱乃督脈所過，督脈循行正是脊神經(jīng)分布區(qū)域，足太陽膀胱經(jīng)循行于脊柱兩側(cè)，與足少陰腎經(jīng)相表里，腰為腎之府；督脈氣血之盛衰及其經(jīng)氣通暢對各臟腑經(jīng)絡(luò)功能至關(guān)重要，督脈與腰椎間盤突出癥發(fā)病相關(guān)的各臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系更加密切。若督脈氣血失調(diào)，各臟腑功能紊亂，骨弱髓竭，四肢失養(yǎng)則發(fā)腰背部及下肢疼痛；而且督脈為陽脈之海，統(tǒng)督諸陽，督脈失職則諸陽不利，則出現(xiàn)腰背部及下肢寒涼痿弱之癥；綜合考慮，治療腰椎間盤突出癥應(yīng)以督脈論證，采用通督升陽治則為主[1]。

1.2 腰椎間盤突出癥與膀胱經(jīng)

《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥......還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱；其支者，從腰中，下挾脊，貫臀，入腘中......循京骨至小腿外側(cè)。”《素問·舉痛論》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》中膀胱經(jīng)病候記載：“是動則病沖頭痛......脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥。是主筋所生病者......項(xiàng)背腰尻腘腳皆痛，小指不用”。因其腰痛及下肢放射痛多沿膀胱經(jīng)循經(jīng)走行，故在臨床治療中多選取足太陽膀胱經(jīng)為主穴[2]。

1.3 腰椎間盤突出癥與陽氣的盛衰

《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”《素問·舉痛論》又云：“陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛。陽虛則寒，寒主收引，則筋脈拘攣，發(fā)為疼痛?！倍矫}位于人體陽面，諸陽經(jīng)交會于此，為陽脈之海，主諸陽之氣，具有調(diào)控全身氣血、轉(zhuǎn)輸精髓、濡養(yǎng)臟腑筋骨之功；且督脈屬腎，腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，五臟之陽，非此不能發(fā)?！夺t(yī)方考》：“腎主督脈，督脈者，行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉”。腰椎間盤突出癥發(fā)病多由于督脈痹阻，陽氣不足。

2 子午流注納支法

2.1 子午流注針法與納支法

《靈樞·本輸》：“凡刺之道，必通十二經(jīng)絡(luò)之所終始，絡(luò)脈之所別處，五輸之所留，六腑之所與合，四時之所出入，五臟之所溜處?！薄鹅`樞·官針》云：“故用針者不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工也”。中醫(yī)學(xué)重視“天人合一，形神一體”的整體觀，強(qiáng)調(diào)人是自然界中的一部分，具有適應(yīng)外界一切自然變化的調(diào)節(jié)能力，更重要的是人體內(nèi)部的經(jīng)絡(luò)臟腑既是相互影響、相互聯(lián)系的整體，也是和周圍自然環(huán)境共同組成的一個統(tǒng)一有機(jī)的整體，因此人體的生理病理變化和自然規(guī)律變化密不可分。

子午流注是從時間角度認(rèn)識人體生命現(xiàn)象，即十二經(jīng)脈的氣血流注盛衰規(guī)律的一種學(xué)說。子午流注一詞，首載金代 《子午流注針經(jīng)》。子午指的是十二地支的兩個時辰（即子為夜半，為陽之始；午為日中，為陰之始）。流注是指人體氣血隨十二時辰的轉(zhuǎn)移而流動灌注于全身，強(qiáng)調(diào)人和自然都有時間的制約，認(rèn)為人體氣血隨時間不同而出現(xiàn)周期性盛衰開闔。

子午流注針法是以子午流注為理論基礎(chǔ)，以時間變化為主要條件，著重于陰陽剛?cè)岱峙錃庋氖⑺?，根?jù)氣血流注、盛衰開闔，配合陰陽、五行、臟腑、干支理論以逐日按時開穴針刺的一種治療方法。從自然界周期性變化的現(xiàn)象結(jié)合天人合一的觀點(diǎn)去配合人體氣血流行的情況?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩唬骸肮手尾≌撸孛魈斓赖乩?，陰陽更勝，氣之先后，人之壽夭，生化之期，乃可以知人之形氣矣?！?/p>

納支法是一種廣義的取穴法，以一天十二時辰為主，既不論各時辰配屬天干，也不論各時辰所屬陰陽，只按地支與所屬的臟腑進(jìn)行開穴。

2.2 子午流注納支法與腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥的主要臨床表現(xiàn)為腰背疼痛、下肢放射痛、肢體麻木、活動受限等，這些與膀胱經(jīng)病變癥狀基本一致?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明脊神經(jīng)從脊髓分出至坐骨神經(jīng)的走行與膀胱經(jīng)脈的循行路線基本符合。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤突出癥的疼痛總體病機(jī)為“不通則痛”,其病理基礎(chǔ)是氣血運(yùn)行障礙,致病因素通過引起機(jī)體氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致疼痛出現(xiàn)的。人體臟腑氣血運(yùn)行是隨十二時辰的推移而次序流注十二經(jīng)脈的,因此疼痛也會因晝夜的陰陽消長和氣血運(yùn)行的時間性規(guī)律而表現(xiàn)出一定的節(jié)律性，如夜半時發(fā)生疼痛或疼痛加重。按照晝夜陰陽消長和人體臟腑氣血流注規(guī)律來看,下午屬氣始發(fā),陽消陰長階段,此時疼痛多與陰邪有關(guān)。[3]中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤突出癥以腎虛為本,跌仆勞損、感受風(fēng)寒濕邪是其發(fā)病的重要原因,跌仆勞損所致的氣血瘀滯及寒濕皆為陰邪,下午陽消陰長,實(shí)際上指陰邪加重而陽氣蒸騰氣化、身體修復(fù)能力與免疫能力隨著時間變化下降,故疼痛可在此時發(fā)生或加重。

2.3 子午流注納支法針刺治療腰椎間盤突出癥與督脈

督脈為一身陽脈之海，行于身之后。任督二脈猶如天地之子午，分合之象與陰陽離合相呼應(yīng)，故人體十二經(jīng)脈均以任督二脈為總綱。督脈屬陽，行人體腰背，統(tǒng)領(lǐng)其兩旁陰陽經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)循行。[4]子午流注納支法依托于人體十二經(jīng)脈的氣血開闔、循行流注而擇時針刺，針刺治療腰椎間盤突出癥時以腰背兩側(cè)穴位為主，循行人體后正中線的督脈總領(lǐng)兩側(cè)腰背部穴位，故施行治療時重視督脈的作用，將對治療效果進(jìn)行提高。

2.4 子午流注納支法針刺治療腰椎間盤突出癥與膀胱經(jīng)

臨床上腰椎間盤突出癥癥狀多表現(xiàn)為膀胱經(jīng)病癥,十二經(jīng)脈氣血在申時流注膀胱經(jīng),這時膀胱經(jīng)氣血最旺,祛邪能力增強(qiáng),而下午陰氣漸升,邪氣加重,正邪交爭激烈,也可使腰椎間盤突出癥疼痛在此時發(fā)生或加劇。腰為腎之府，膀胱經(jīng)與腎經(jīng)互為表里，依子午流注，申時（15-17點(diǎn)）和酉時（17-19點(diǎn)）為膀胱經(jīng)及腎經(jīng)氣血循行旺盛之時，此時施針能使二經(jīng)氣血運(yùn)行更旺，對病痛的治療更為有效[5]。

十二地支配臟腑經(jīng)脈、時辰表

3 治療方法

3.1 針灸選穴

3.1.1 足太陽膀胱經(jīng)：

（1）天柱：后發(fā)際正中直上0.5寸，旁開1.3寸，當(dāng)斜方肌外緣凹陷中。直刺或斜刺0.3-0.5寸。

（2）三焦俞：第1腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（3）腎俞：第2腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（4）氣海俞：第3腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（5）大腸腧：第4腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（6）關(guān)元俞：第5腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（7）次髎：第1骶后孔中，約當(dāng)髂后上棘下與后正中線之間。直刺1-1.5寸。

（8）承扶：臀橫紋的中點(diǎn)處。直刺1-2寸。

（9）委中：腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)肱二頭肌腱與半腱肌腱的中間。直刺1-1.5寸。

（10）承山：腓腸肌兩肌腹之交界處。直刺1-2寸。

（11）申脈：外踝直下方凹陷中。直刺0.3-0.5寸。

3.1.2 督脈：

（1）長強(qiáng)：跪伏或胸膝位，當(dāng)尾骨尖端與肛門連線的中點(diǎn)處。斜刺0.8-1寸。

（2）腰俞：正當(dāng)骶管裂孔處。向上斜刺0.5-1寸。

（3）命門：后正中線上，第2腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（4）懸樞：后正中線上，第1腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（5）脊中：后正中線上，第11胸椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（6）至陽：后正中線上，第7胸椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（7）大椎：后正中線上，第7頸椎棘突下凹陷中。直刺0.5-1寸。

（8）百會：后發(fā)際正中直上7寸處，或當(dāng)頭部正中線與兩耳尖連線的交點(diǎn)處。平刺0.5-0.8寸。

3.2 操作流程

囑患者取俯臥位，根據(jù)子午流注納支法，選擇下午3點(diǎn)-5點(diǎn)的時間區(qū)間，隨證選穴，采用一次性無菌針灸針，對針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒后進(jìn)針，針刺得氣后根據(jù)病證行提插捻轉(zhuǎn)手法進(jìn)行補(bǔ)瀉；留針30 min，每日1次，10次為1個療程，間隔3-5天，繼續(xù)下一療程。觀察患者癥狀好轉(zhuǎn)情況。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥歸屬中醫(yī)“痹癥”或“腰痛”范疇，“腰為腎之府”，其主要致病原因?yàn)槟I虛，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪侵襲客于經(jīng)脈而致氣血運(yùn)行不暢。氣血瘀滯，脈絡(luò)不通，不通則痛。《素問·舉痛論》曰“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲......客于脈中則氣不通，故卒然而通?！币蜓甸g盤突出癥所引發(fā)的腰背部疼痛及放射痛多遵循膀胱經(jīng)走行，而督脈又為與人體后正中線，解刨位置與腰椎相吻合，故臨床中治療腰椎間盤突出癥選取穴位多采用膀胱經(jīng)與督脈穴位為主穴。

《素問·八正神明篇》曰“法天則地，合以天光......凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之?！北砻骷竟?jié)和時間的條件，在治療上都有著密切的關(guān)系，氣血受日月的影響，在晝夜間也同樣有著周期性的盛衰，故醫(yī)生在治療疾病的過程中應(yīng)重視因時間變化而至氣血運(yùn)行的改變。子午流注法的按時循經(jīng)取穴來作為治療腰椎間盤突出癥的治療針刺方法，是以十二經(jīng)脈氣血流注與一天當(dāng)中的十二時辰相配為基礎(chǔ)。其運(yùn)用特點(diǎn)就是擇時選穴針刺。一般疾病在晝夜之間都存在著“旦慧”、“晝安”、“夕加”、“夜甚”的病理規(guī)律，因此，在治療腰椎間盤突出癥的時候，應(yīng)根據(jù)病情，考慮人體臟腑氣血流注規(guī)律，選擇恰當(dāng)時機(jī)進(jìn)行針刺治療。[6]“氣血迎時而至則為盛，過時而未至則為衰”，當(dāng)氣血流注某經(jīng)時，則在這一時刻，本經(jīng)氣血最為旺盛，同時腧穴功能也為最強(qiáng)，選擇在這一時刻進(jìn)行針刺治療，可以更為有效的調(diào)和氣血陰陽，使氣達(dá)病所，更有利于驅(qū)邪扶正，從而更加有效的治療疾病。

子午流注納支法根據(jù)中醫(yī)理論中“天人合一”的整體觀念，全方位、動態(tài)地把握病因病機(jī)，調(diào)理臟腑氣血陰陽，從時辰入手，根據(jù)氣血旺盛、穴位開闔的時間規(guī)律來進(jìn)行針刺治療，從而提高治療效果。氣血流注足太陽膀胱經(jīng)的時間為申時(15點(diǎn)-17點(diǎn))，因此選擇在這一時間選取合適穴位進(jìn)行針刺治療，將提高對腰椎間盤突出癥的整體治療效果，在臨床治療中有顯著意義。