賀雙，王壘，孫欣榮

（1. 西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2. 西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是社區(qū)獲得性肺炎常見的病原之一，因無細胞壁，僅對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素及喹諾酮類抗生素敏感[1]。MP感染人體后大多癥狀輕微且具有局限性，但臨床上出現(xiàn)對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，RMPP）。目前研究表明MP 對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的主要機制為藥物作用靶點的改變，以23S rRNA基因結(jié)構(gòu)域 V 區(qū)A2063G 和 A2064G 位點突變最為常見[2]。目前國內(nèi)MP耐藥率高，部分地區(qū)高達90%。但臨床上出現(xiàn)檢測出耐藥基因的MP，仍對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，故本文對肺炎支原體23SrRNA基因突變與肺炎支原體肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP) 的臨床特征相關(guān)性進行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019年 4 月至 2019 年 9 月在我院兒科住院診斷為MPP的患兒 59例，依據(jù)A2063G 和 A2064G 的點突變結(jié)果，將患兒分為突變組39 例與非突變組20例。

1.2 診斷標準

MPP診斷標準：臨床診斷標準參考《兒童肺炎支原體肺炎專家共識》2015年版。

1.3 排除標準

①原有先天性心臟病、免疫功能缺陷、遺傳代謝性疾病、先天性肺支氣管疾病、結(jié)核病及反復(fù)呼吸道感染的病例；②入院后行病原學(xué)檢測合并細菌和病毒感染的病例；③臨床資料不完整的病例。

1.4 研究方法

患兒入院后24小時用無菌棉簽拭抹咽后壁部位，采用MP核酸及耐藥突變位點檢測試劑盒(熒光PCR法；江蘇默樂生物科技有限公司)行MPP—DNA和大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥基因檢測。試劑盒采用PCR結(jié)合Taqman熒光探針技術(shù)，針對P1基因保守區(qū)設(shè)計引物探針檢測MPP，針對23S rRNA基因突變位點設(shè)計引物探針檢測A2063G和A2064G突變。按說明書流程進行操作和結(jié)果判讀。

同時檢測患兒的一般情況：性別、年齡、熱峰；實驗室檢查：血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率、血生化；胸部影像學(xué)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件，對所有數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，兩組間采用卡方檢驗。計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MP耐藥基因點突變情況

本研究共納入MPP患兒59例，其中MP 23S rRNA Ⅴ 區(qū)A2063G、A2064G 位點基因突變陽性為39例（66.1%），陰性為20例（33.9%）。

2.2 臨床特征比較

2.2.1 一般情況

男性36例（61%），女性23例（39%），兩組間性別構(gòu)成差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。突變組年齡為7.95±2.19歲大于非突變組年齡為6.46±2.09歲，兩組間年齡構(gòu)成差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 臨床特征

突變組熱峰為40℃與非突變組相似，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；突變組的熱程、住院時間、病程均低于非突變組，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

突變組的胸痛、氣喘、皮疹、胸腔積液、縱隔氣腫的發(fā)生頻率均高于非突變組，但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組間病情輕重、肺外表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)無差異（表1）。

表1 兩組間臨床特征表現(xiàn)

兩組間白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率、乳酸脫氫酶、白蛋白均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示兩組間實驗室檢查無明顯差異（表2）。

表2 兩組間實驗室檢查表現(xiàn)

3 討論

MPP是社區(qū)獲得性肺炎的常見類型，約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%-40%[3]，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。MP感染人體后癥狀輕微局限，但有一部分發(fā)展成為RMPP，導(dǎo)致嚴重的肺損害及肺外表現(xiàn)，留有閉塞性細支氣管炎等后遺癥。

目前RMPP的發(fā)生機制尚未明確，主要有以下方面：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥：核糖體大亞基23SRNAV區(qū)基因位點突變，使大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與核糖體主要結(jié)合部位發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，親和性降低，從而產(chǎn)生耐藥。14和15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其相關(guān)基因位點有2063、2064、2067、2017位等；16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，相關(guān)基因位點有2063、2064、2067位等；免疫紊亂：細胞免疫主要與T細胞相關(guān)，MP感染的患兒外周血中CD4+T細胞數(shù)目下降、CD8+T細胞數(shù)顯著增加、CD4+/CD8+比例下降。RMMP感染患者CD4+T細胞減少，CD8+T細胞明顯升高，CD4+/CD8+比值倒置，病情越重倒置越明顯，病情恢復(fù)越慢；粘液高分泌；混合感染等。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥為RMPP發(fā)生的主要機制。近年來，MP耐藥率高，我國部分地區(qū)基因突變率約90%?；仡櫦韧芯堪l(fā)現(xiàn)，MP 23srRNA V區(qū)基因點突變，會延長發(fā)熱時間及住院時間。而且感染基因突變的耐藥MP會有更高的炎癥反應(yīng)[4]。同時研究顯示，MP對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥基因突變是重癥肺炎支原體肺炎的危險因素。

本研究中，MP耐藥基因突變率占66.1%。比較突變組及非突變組臨床特征示：耐藥基因突變組年齡偏大，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），在其他臨床表現(xiàn)上均無統(tǒng)計學(xué)差異，與黎燕[5]等人的研究相似。

為進一步證實MP耐藥基因突變與RMPP的相關(guān)性，參考《兒童肺炎支原體肺炎專家共識》2015年版中RMPP診斷標準，將患兒分為MPP組及RMPP組，比較兩組間耐藥基因檢測差異。研究顯示：兩組間23srRNA V區(qū)基因A2063G、A2064G點突變，同樣無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.841，P=0.263）。

綜上所述，肺炎支原體 23S rRNA 基因突變?yōu)镽MPP的主要發(fā)病機制有待進一步研究，且肺炎支原體 23S rRNA 基因突變與MPP的疾病輕重無明顯相關(guān)性。