高翔，杜宇，唐鍇鷹，陳亮

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶）

0 引言

巨大腰椎間盤突出癥（giant lumbar disc herniation，GLDH）發(fā)生率占所有腰椎間盤突出癥的8%-22%[1-4]。常引起嚴重的根性疼痛和神經(jīng)功能障礙[5]。PELD手術因其安全有效、創(chuàng)傷小、對椎管內(nèi)干擾少、術后恢復快等特點[6-7]，已被廣泛應用于腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）的治療。而GLDH是LDH的一個特殊類型，因為大量椎間盤內(nèi)組織外漏導致椎間隙高度下降，易發(fā)生不穩(wěn)定導致慢性腰背痛[8-9]。PEEK棒作為半剛性固定系統(tǒng)被廣泛應用于脊柱的非融合固定手術[10-13]。它能夠在有效維持椎間隙高度同時，避免剛性固定導致的鄰椎病[14-15]。因此我們考慮將PEEK棒半剛性固定系統(tǒng)與PELD結合，用于治療巨大椎間盤突出患者，旨在通過這一方法獲得更好的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2014年6月至2017年8月間因巨大腰椎間盤突出行手術治療患者共106名，其中行PELD術治療55例，B組：51例行PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定術治療，所有患者完成2年隨訪。兩組病人年齡、性別、病變節(jié)段均無統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 兩組患者術前臨床數(shù)據(jù)比較

病人的納入標準：（1）單節(jié)段突出，并有典型的下肢放射痛；（2）術前MRI提示巨大椎間盤突出，在核磁共振上突出物椎管占位大于50%；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療6周以上無效者或癥狀改善不明顯者。

排除標準：（1）椎體及椎體附件有腫瘤或骨折；（2）手術區(qū)域皮膚及軟組織有感染、椎間隙感染；（3）既往相同節(jié)段接受過手術；（4）嚴重心、肺等系統(tǒng)疾病不能耐受手術者。

1.2 手術方法

PELD組：患者取俯臥位于手術臺，下方弓形架支撐。C形臂透視定位后，做一長約8mm縱行切口，切開皮膚及深筋膜，逐級放入擴張通道后，置入工作通道，再次透視定位確定工作通道位置后，鏡下清理黃韌帶外軟組織，切開黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬脊膜，牽開神經(jīng)根及硬脊膜，暴露椎間盤，摘除突出的椎間盤組織，松解神經(jīng)根。

PELD+PEEK組：患者取俯臥位于手術臺，下方弓形架支撐。C形臂透視定位，體表標記后，做一長約8mm縱行切口，切開皮膚及深筋膜，逐級放入擴張通道后，置入工作通道，再次透視定位確定工作通道位置后，鏡下清理黃韌帶外軟組織，切開黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬脊膜，牽開神經(jīng)根及硬脊膜，暴露椎間盤，摘除突出的椎間盤組織，松解神經(jīng)根。

沿標記處脊柱兩側各做一縱性切口，切開皮膚、皮下組織及腰背肌筋膜，顯露豎脊肌外側緣(髂肋肌外側緣)并鈍性分離，經(jīng)多裂肌間隙放置擴張通道，顯露橫突基底部，植入螺釘，植釘滿意后安置 PEEK半剛性連接棒（圖1）。

圖1 PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定手術過程

1.3 隨訪觀察

記錄兩組患者術前腰部及下肢NRS評分及ODI評分、術后1天腰部及下肢NRS評分。通過門診或電話隨訪患者術后3月、6月、1年及2年時腰部及下肢NRS評分、ODI評分。采用改良MacNab分級標準對末次隨訪患者的臨床療效進行評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有資料采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，所得均數(shù)資料以表示。同組患者術前術后腰部及下肢NRS評分、ODI評分使用配對t檢驗分析，不同組患者術前術后腰部及下肢NRS評分、ODI評分使用獨立樣本t檢驗分析，術前患者基本資料使用卡方檢驗及獨立樣本t檢驗分析，兩組患者優(yōu)良率差異使用卡方檢驗分析。檢驗水準α= 0.05。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥，PELD組中，有3名患者分別于術后3周、2月及4月復發(fā)（出現(xiàn)手術節(jié)段神經(jīng)根癥狀，同時磁共振提示手術節(jié)段椎間盤再突出）。經(jīng)保守治療無效后，2名患者選擇PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定術治療，1名患者選擇再次PELD治療。PELD+PEEK組，隨訪中未出現(xiàn)螺釘松動、斷裂，無椎間盤突出的復發(fā)。

PELD組共55名患者中，3名患者分別于術后3周、2月及4月復發(fā)，于復發(fā)后終止本次隨訪，52名患者完成至少2年隨訪。術后1天、3月、6月、1年及2年時下肢NRS評分[（1.14±0.756）（1.03±0.733）（0.923±0.710）（0.827±0.648）（0.769±0.645）]均較術前[（7.09±0.908）]緩解( P≤0. 000)。術后1天、3月、6月、1年及2年時腰部NRS評分[（2.49±0.663）（1.38±0.627）（1.60±0.664）（1.79±0.572）（1.96±0.713）] 均 較 術 前[（4.36±0.779）]緩解( P≤0. 000)。術后3月、6月、1年及2年 時ODI評 分[（16.19±3.12）（16.38±3.27）（16.54±3.65）（17.04±4.42）]均較術前[（76.04±9.08）]緩解( P≤0. 000)。

PELD+PEEK組共51名患者，完成至少2年隨訪，術后1天、3月、6月、1年 及2年 時 下 肢NRS評 分[（1.16±0.758）（1.08±0.744、（0.863±0.664）（0.843±0.644）（0.803±0.664）]均較術前[（7.05±0. 925）]緩解( P≤0. 000)（表2）。術后3月、6月、1年及2年時腰部NRS評分[（1.39±0.723）（1.33±0.683）（1.16±0.674）（1.02±0.678）]均 較 術 前[（4.31±0.761）]緩解( P≤0. 000)。術后1天腰部NRS評分[（4.65±0.658）]較術前[（4.31±0.761）]有所加重( P ≤ 0. 023) （表3）。術后3月、6月、1年及2年時ODI評分[（16.27±4.65）（14.86±4.58）（13.73±5.15）（12.98±5.76）]均 較 術 前[75.41±9.30]緩 解(P≤0.000)（表4）。

按照改良MacNab分級標準，PELD 組: 優(yōu)39例，良10例，可3例，差3例，優(yōu)良率為89.1%；PELD+PEEK組：優(yōu)41例，良8例，可2例，優(yōu)良率為96.1%。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.217）。

3 討論

巨大腰椎間盤突出在不同文獻中有不同的定義，有超過8毫米、33%、40%、50%或75%的椎管矢狀徑或完全壓迫椎管[1-3,9,16-21]。在本文中，我們將超過椎管矢狀徑的50%定義為巨大腰椎間盤突出，其發(fā)生率占腰椎間盤突出的8%-22%[1-4]，當經(jīng)嚴格保守治療效果欠佳，或者癥狀加重時，往往需要手術治療。

2006年Hoogland提出TESSYS技術[22]，通過椎間孔入路，在鏡下直接摘除突出的椎間盤髓核，減少對椎旁肌肉、韌帶等軟組織的損傷，更好的保護脊柱穩(wěn)定性[23]，近年來已得到越來越多醫(yī)師的認可。

PEEK棒-椎弓根螺釘固定系統(tǒng)作為半剛性固定系統(tǒng)，能夠有效限制固定節(jié)段活動度，盡可能提供“微動”[24-27]。在穩(wěn)定脊柱的同時，避免了剛性固定后促進鄰椎?。ˋdjacent Segment Disease,ASD）發(fā)生[28]。在本研究中，兩組患者的年齡、性別、手術節(jié)段及術前 NRS 評分及 ODI 評分均無統(tǒng)計學差異 ( P＞0.05) ，表明有可比性。結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后腰部及下肢NRS評分、ODI評分均較術前有明顯改善。術后優(yōu)良率達到85%以上，表明兩種治療方式均能取得較好的臨床療效。由于背部切口，患者術后1天腰部NRS評分PELD+PEEK組明顯高于PELD組，但是PELD組患者術后1年、術后2年時腰部NRS評分及ODI評分明顯高于PELD+PEEK組。作者考慮可能與術中髓核摘除過多引起椎間隙高度丟失、椎體失穩(wěn)，造成椎間隙退變加速[8,9]有關。同時本研究中所有患者術前X線片提示病變椎間隙均有不同程度塌陷，過多腰椎負荷通過小關節(jié)傳遞，加速腰椎小關節(jié)突退變，造成小關節(jié)突骨關節(jié)炎，引起關節(jié)突源性疼痛[29]，可能這也造成患者術后長期療效不佳的原因之一。

PELD組中，有3名患者復發(fā)，行二次手術治療。其中，2名患者選擇PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定術治療，1名患者選擇再次PELD治療，復發(fā)率為5.60%。而在PELD+PEEK組，在末次隨訪時，所有患者均未復發(fā)。如何降低PELD術后復發(fā)率，是一個一直困擾著脊柱外科醫(yī)生的問題。2013年，Chi Heon Kim等通過對18590例腰椎間盤突出癥患者隨訪發(fā)現(xiàn)腰椎髓核摘除術后復發(fā)一般發(fā)生在術后1年內(nèi)，如果能降低在術后一年內(nèi)的復發(fā)率，那么整個復發(fā)率就能得到有效的控制[30]。因此，作者認為，PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定對降低患者術后復發(fā)率有一定的幫助作用。

同時我們觀察到PELD組共55名患者中，有7名患者術后第一次下床時出現(xiàn)站立時腰部及下肢疼痛加重，而在PELD+PEEK組患者中，未觀察到類似于PELD組站立時腰部及下肢疼痛加重這一情況。這可能也于術中髓核摘除過多引起椎間隙高度丟失、椎體失穩(wěn)有關。

表2 兩組患者腿痛NRS評分比較

表3 兩組患者腰痛NRS評分比較

表4 兩組患者ODI評分比較

本研究觀察到經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核部分摘除聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定治療巨大腰椎間盤突出癥較PELD能取得較好療效。但是在臨床實踐中，許多骨質增生較重的患者，會給術中穿刺帶來較大的麻煩，因此為了達到減壓目的，很多情況下會去除部分的椎體及關節(jié)突關節(jié)骨質，干擾脊柱的穩(wěn)定性，因此在患者的選擇上，我們不建議年齡過大、骨質增生/疏松較重的患者行PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定治療。

4 結論

對于巨大腰椎間盤突出癥，無論選擇單純經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核部分摘除術（PELD）還是經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核部分摘除聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定術均能取得較好療效，但是使用PELD治療，其短期療效優(yōu)于PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定組，但其長期療效劣于PELD聯(lián)合椎弓根PEEK棒動態(tài)固定組。同時PELD聯(lián)合PEEK棒動態(tài)固定對降低患者術后復發(fā)率有一定的幫助作用。