獨超

【摘要】1例58歲女性患者，重復(fù)服用瑞舒伐他汀鈣片 10mg qd、阿托伐他汀鈣片 10mg qd、血脂康膠囊（主要成份為洛伐他汀及他汀類同系物）0.6g bid調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療;氟哌噻噸美利曲辛片（早、中午各1片）聯(lián)合鹽酸度羅西汀腸溶片（20mg、qd）改善抑郁狀態(tài);服用約20天后，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心及嘔吐的癥狀，入院后立即停止重復(fù)使用的藥物，給予調(diào)脂、降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，12天后好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)分析可排除疾病因素、其他藥物因素，考慮與重復(fù)使用的他汀類藥物、聯(lián)合使用的抗抑郁藥物相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】他汀類藥物;抗抑郁藥物;頭痛;頭暈;惡心;嘔吐;不良反應(yīng)

【中圖分類號】R826.62

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）02-066-01

用藥錯誤[1]是指藥物在使用過程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯誤使用的可預(yù)防事件。用藥錯誤可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥物標(biāo)簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測及應(yīng)用等過程中。重復(fù)用藥是指無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。包含三種情況：同一種藥物重復(fù)使用，同一類藥物重復(fù)使用，藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。本文介紹的1例患者為用藥錯誤致服用同一類藥物，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心及嘔吐的癥狀。

1?病例情況

患者，女，58歲，60kg，主因“頭暈、頭痛”收住入院。入院2天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后患者自覺上述癥狀可緩解，無視物模糊、黑朦，無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，無肢體麻木、疼痛，無耳鳴、聽力下降，無四肢活動障礙等不適，為行診治，就診于我院。既往“高血壓”病史1年余，血壓最高170/110mmHg，平日間斷服用降壓藥，血壓監(jiān)測情況不詳;曾于20年前行子宮肌瘤切除術(shù)，否認(rèn)輸血史、外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及傳染病接種史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物、藥物過敏史。本次（2018年1月18日）入院前（2017年12月16日）1月于某醫(yī)院住院治療，出院后患者忘記醫(yī)囑致用藥錯誤，服用以下藥物：氟哌噻噸美利曲辛片（早、中午各1片）、鹽酸度洛西汀腸溶片（20mg、1/日）改善抑郁狀態(tài);瑞舒伐他汀鈣片（10mg、1/日）、阿托伐他汀鈣片（10mg、1/日）、血脂康膠囊（0.6g、2/日）調(diào)節(jié)血脂;替米沙坦片（40mg、1/日）、酒石酸美托洛爾片（12.5mg、2/日）控制血壓，蘭索拉唑腸溶片（15mg、1/日）抑酸治療。服用約20天后，患者出現(xiàn)嘔吐（共4次，每次量約50ml，前3次為黃色水樣，最后一次呈黑色渣樣，）、頭暈、頭痛、乏力，納差，無法下床;臥床4-5天逐漸加重，未曾進食，也未服藥?；颊呷朐汉蟛轶w：體溫（T）36.2℃，心率（P）78次.min-1，呼吸（R）19次.min-1，血壓（BP）130/70mmHg。生化全項：Glu 6.52mmol/L，TG 3.66mmol/L;總蛋白[TP] 86.9g/L，球蛋白[GLO] 39.8g/L，均偏高，考慮與嘔吐失水過多相關(guān);患者肝腎功能正常;余無明顯異常。頭顱MRI：多發(fā)腔隙性缺血性脫髓鞘。診斷為：1.多發(fā)性腦梗死;2.植物神經(jīng)功能紊亂;3.高血壓3級（極高危組）;經(jīng)分析多發(fā)性腦梗塞為非新發(fā)病灶，頭痛、頭暈、惡心及嘔吐，多考慮與重復(fù)使用藥物相關(guān)。入院后經(jīng)給予調(diào)脂、降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后，2018年1月23日頭暈、惡心較前好轉(zhuǎn)，開始少量飲食，但四肢仍感乏力;2018年1月26日惡心、嘔吐癥狀消失，可下床行走，頭暈明顯緩解，飲食少許;最后患者于2018年1月29日好轉(zhuǎn)出院。

2?討論

觀察患者入院前后癥狀變化，結(jié)合患者疾病特點、實驗室指標(biāo)，多考慮頭暈、頭痛、惡心及嘔吐與入院前重復(fù)使用兩類藥物相關(guān)。（1）他汀類藥物重復(fù)使用：包括瑞舒伐他汀鈣片、阿托伐他汀鈣片及血脂康膠囊，血脂康膠囊主要調(diào)脂成分為洛伐他汀及他汀類同系物，1.2g血脂康膠囊約含10mg洛伐他汀（該患者服用1.2g/日）;（2）抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用：氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合度洛西汀。原因分析如下：（1）.時間相關(guān)性：患者在誤服20余天藥物后，出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，停藥后經(jīng)過對癥治療，逐漸緩解。藥品說明書及馬丁代爾藥物大典示：服用他汀類藥物可能出現(xiàn)頭痛、頭暈的不良反應(yīng)[2]，且他汀類藥物不良反應(yīng)有重疊，患者錯誤服用三種他汀類藥物20余天，導(dǎo)致不良反應(yīng)加重，出現(xiàn)頭痛、頭暈的癥狀。氟哌噻噸美利曲辛片的不良反應(yīng)有頭暈，發(fā)生率為2.1%[3]。鹽酸度洛西汀腸溶片的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，發(fā)生率為1%-10% [4]?；颊叻蒙鲜鏊幬?0余天，入院2天前出現(xiàn)癥狀，當(dāng)時并未停藥，與患者服藥具有時間相關(guān)性，多考慮與藥物不良反應(yīng)相關(guān)。（2）.患者用藥錯誤致重復(fù)用藥：由于患者出院后，繼續(xù)服藥治療，忘記具體醫(yī)囑，導(dǎo)致錯誤服藥致重復(fù)用藥。其中他汀類藥物作用機制相同，患者使用三種他汀類藥物，屬于重復(fù)用藥，會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。相關(guān)文獻不支持他汀聯(lián)用，如：《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》并沒有推薦他汀類藥物可以同服;《中國成人血脂異常防治指南2016》也沒有指出他汀類藥物可以合并降血脂，洛伐他汀和阿托伐他汀經(jīng)肝臟CPY3A4代謝，瑞舒伐他汀90%以原型排泄，加重肝腎代謝壓力。兩類抗抑郁藥機制各不相同，氟哌噻噸美利曲辛片是由兩種常見化合物組成的復(fù)方制劑：氟哌噻噸是一種噻噸類神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。度洛西汀是一種選擇性的5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制藥?！恶R丁代爾藥物大典》[9]中對鹽酸度洛西汀這樣表述：不建議度洛西汀和其他抗抑郁藥合用。相關(guān)文獻也不推薦聯(lián)合應(yīng)用，如：《2015BAP循證指南：抗抑郁藥治療抑郁癥》。因此，患者屬于用藥錯誤。（3）.患者具有藥物依耐性：患者經(jīng)常喜歡服藥，自覺服藥后癥狀可減輕，致使患者服藥品種較多，尤其是同類藥物不斷在體內(nèi)積聚，當(dāng)積聚的藥物達到一定濃度時，會出現(xiàn)不良反應(yīng)的加重，甚至蓄積中毒。

隨著我國人口老齡化進程的加劇，會有更多的患者需要終身服藥治療，警惕藥物不良反應(yīng)，避免、減少用藥錯誤的發(fā)生，需要更多的臨床藥師進行藥物重整，為患者提供全面、專業(yè)的用藥教育，體現(xiàn)藥師價值，減少用藥錯誤的發(fā)生，維護公眾用藥安全。

參考文獻：

[1]?張曉樂.用藥錯誤：概念、報告和分類.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2011，10（20）：A06.

[2]?劉青青，陳霞.他汀類藥物不良反應(yīng)文獻分析[J]. 西北藥學(xué)雜志.2015，3：309-312.

[3]?馬麗華，熊文，高燁.黛力新不良反應(yīng)誤診誤治2例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，33：098.

[4]?趙明，梁涼，朱愿超等.度洛西汀致不良反應(yīng)的文獻分析[J].中國新藥雜志，2014，23：22.