高重慶 王剛成 劉英俊 化朋標(biāo) 李丹 王有財(cái)

輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，尤其適用于老年體弱病人[1]。近年來(lái)因浸潤(rùn)性膀胱癌、輸尿管癌、宮頸癌根治性放療后復(fù)發(fā)侵犯膀胱三角等原因行全膀胱切除、全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除手術(shù)逐年增多[2]。近年來(lái)新的尿道改流方式不斷出現(xiàn)，極大程度改善病人預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量[3]。對(duì)于年老體弱病人，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)中吻合口數(shù)量越多，病人術(shù)后并發(fā)癥越多[4]。輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)尤其適用于年老體弱病人[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道多種輸尿管皮膚乳頭成形手術(shù)方式[5]，但是存在皮瓣包裹后皮瓣蒂部過(guò)緊或者皮瓣萎縮與塌陷等問(wèn)題[6]。我們對(duì)皮膚乳頭造口手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，采用縱向梯形皮瓣螺旋式縫合設(shè)計(jì)輸尿管皮膚乳頭成形，既解決病人術(shù)后護(hù)理不便難題，又解決輸尿管乳頭皮膚過(guò)緊、皮瓣萎縮與塌陷問(wèn)題，取得了較好的臨床療效，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月 ～2016年12月我院行全膀胱切除、全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除的年老病人15例。所有病人術(shù)前腹部皮膚光滑完整。年齡<60歲 1例，≥60歲14例，中位年齡63歲；男性2例，女性13例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5kg/m211例，≥18.5kg/m24例；膀胱尿路上皮癌6例，膀胱鱗癌1例，宮頸癌侵犯膀胱6例，輸尿管癌侵犯膀胱三角1例，醫(yī)源性損傷1例。全膀胱切除12例，全膀胱聯(lián)合部分輸尿管3例；造口方式：?jiǎn)蝹?cè)造口12例，雙側(cè)造口3例；并發(fā)癥：輸尿管壞死、輸尿管皮膚瘺、輸尿管乳頭塌陷各1例，輕微腎積水6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因需行全膀胱或全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除；(2)腫瘤與周?chē)芭璞诮M織有間隙，能行R0切除，預(yù)期臨床效果比較好；(3)泌尿系統(tǒng)重建行輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)；(4)年齡大于55歲或者病人營(yíng)養(yǎng)狀況差；(5)有完整的病例隨診資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查或者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)期效果差；腫瘤侵犯任一側(cè)髂外動(dòng)靜脈；病人存在嚴(yán)重心腦血管疾??；病人術(shù)后1年內(nèi)失訪或者死亡。

二、方法

1.手術(shù)方式：全身麻醉，取平臥位，下腹正中切口，行膀胱切除后，在腹膜后游離輸尿管雙側(cè)(單側(cè))中下段，注意保存其血液供應(yīng)；近膀胱處(保證輸尿管切緣無(wú)瘤的前提下)切斷輸尿管，遠(yuǎn)端用絲線結(jié)扎。根據(jù)兩側(cè)輸尿管的長(zhǎng)度判斷能否并列經(jīng)腹膜后拉至左側(cè)或右側(cè)腹壁，必要時(shí)可行雙側(cè)造口；腹部選擇合適位置標(biāo)記輸尿管拉出點(diǎn)(擬造口位置)(圖1)。 輸尿管在腹部皮膚拉出需保證輸尿管無(wú)張力狀態(tài)，且露出皮膚>5 cm，以保證輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)后，輸尿管遠(yuǎn)端露出輸尿管皮膚乳頭外；根據(jù)皮膚松弛程度選擇梯形切開(kāi)部位，從而保證梯形皮瓣乳頭成形后，剩余創(chuàng)面能對(duì)齊縫合；以輸尿管擬造口位置為中心，作下(腳端)窄上(頭端)寬梯形皮瓣，皮瓣的長(zhǎng)度與梯形底邊寬基本相等，且梯形底邊長(zhǎng)與頂邊長(zhǎng)比例約為3∶2，以便于乳頭成形(圖2)；用手術(shù)刀游離皮瓣，直至梯形皮瓣底邊，保留少許皮下脂肪，不僅可以保證皮瓣良好的血運(yùn)，而且容易皮瓣塑形及皮瓣成活；自擬造口位置，用血管鉗穿過(guò)腹壁經(jīng)腹膜后將單側(cè)或雙側(cè)輸尿管拉到體外(圖3)，對(duì)側(cè)輸尿管要穿過(guò)腸系膜上動(dòng)脈根部上方而過(guò)，防止后期輸尿管受壓狹窄而造成腎積水；根據(jù)左紅右黑原則置人F5輸尿管支架管。

2.縫合方式：由等腰梯形一底角開(kāi)始(圖4 A點(diǎn))用3-0可吸收線向CD邊(見(jiàn)圖4標(biāo)記CD邊)中下三分之一間斷垂直褥式外翻縫合(具體縫合點(diǎn)選擇以術(shù)中比對(duì)后輸尿管皮瓣蒂部張力較小為準(zhǔn))?？p合第一針用來(lái)定位置，第一針決定縫合后輸尿管蒂部張力；如果蒂部張力過(guò)大，可向C點(diǎn)方向移動(dòng)，如果蒂根部過(guò)大，可向D點(diǎn)方向移動(dòng)，以此來(lái)選擇合適位置。前三針決定輸尿管乳頭形狀，第三針輸尿管乳頭基本成型(圖5)。然后依次螺旋式縫合，將輸尿管完整包裹于皮瓣內(nèi)，輸尿管末端與皮瓣頂端用3-0可吸收縫線固定，并固定輸尿管支架管。缺損腹壁皮下放置引流管，用3-0可吸收線縫合。

3.注意事項(xiàng)：(1)游離輸尿管時(shí)，盡可能保留其長(zhǎng)度及血供，必要時(shí)保留伴行的性腺血管；(2)對(duì)側(cè)輸尿管要穿過(guò)腸系膜上動(dòng)脈根部上方而過(guò)；(3)保證輸尿管拉出后無(wú)張力狀態(tài)，并且拉出皮膚大于5 cm；(4)用冷刀取皮瓣，不用電刀，避免破壞皮瓣的血管，保留少許皮下脂肪，保證皮瓣血運(yùn)，容易皮瓣塑形及皮瓣成活；(5)如果輸尿管不夠長(zhǎng)，可以選擇分別單側(cè)造口；(6)第一針縫合皮瓣不能過(guò)松(容易塌陷)，不能過(guò)緊(容易皮瓣缺血壞死、萎縮)；(7)梯形皮瓣底邊不宜過(guò)寬，否則乳頭皮膚較短易形成皺褶及塌陷。(8)輸尿管末端與皮瓣頂端固定輸尿管支架管，防止支架管脫落；(9)缺損腹壁皮下放置引流管，防止脂肪液化。

結(jié) 果

本組15例病人中，12例輸尿管長(zhǎng)度及血運(yùn)良好，行雙側(cè)輸尿管同側(cè)皮膚乳頭成形；3例因?yàn)檩斈蚬荛L(zhǎng)度不足，行雙側(cè)輸尿管同側(cè)成形困難，雙側(cè)分別行輸尿管皮膚乳頭成形；15例病人共18個(gè)輸尿管皮膚乳頭成形，1個(gè)乳頭因皮瓣根部過(guò)大出現(xiàn)輸尿管皮膚乳頭塌陷，但乳頭仍高于皮膚，發(fā)生率為5.56%；1個(gè)乳頭因缺損皮膚脂肪液化后根部感染，并且病人術(shù)后2周輸尿管支架管脫落，經(jīng)介入行輸尿管支架管置入術(shù)，術(shù)后3周左右見(jiàn)尿液至皮膚乳頭根部流出，形成輸尿管皮瓣根部瘺，發(fā)生率為5.56%；1例病人出現(xiàn)一側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端壞死，行保守治療，每2個(gè)月更換1次輸尿管支架管，6個(gè)月后拔除輸尿管支架管，可見(jiàn)皮膚乳頭正常排尿[7]，發(fā)生率為5.56%。并發(fā)癥總發(fā)生率為16.7%。所有病人術(shù)后第1周每8小時(shí)沖洗支架管1次，術(shù)后第2周每24小時(shí)沖洗支架管1次，病人術(shù)后2個(gè)月拔除輸尿管支架管(根據(jù)恢復(fù)情況決定拔管時(shí)間)[8]。拔除支架管1周后復(fù)查彩超，5例病人出現(xiàn)一側(cè)輕微腎積水，1例病人出現(xiàn)雙側(cè)輕微腎積水，病人無(wú)明顯不適。

術(shù)后經(jīng)門(mén)診或電話隨訪18～24個(gè)月，所有病人均未出現(xiàn)皮瓣壞死不愈合、皮瓣蒂部過(guò)緊、乳頭萎縮等癥狀。除1例病人因皮瓣蒂部過(guò)松出現(xiàn)塌陷外，余所有病人未出現(xiàn)皮瓣塌陷問(wèn)題(圖6)。

圖1箭頭所示為輸尿管拉出點(diǎn)(擬造口位置)圖2等邊梯形模式圖圖3經(jīng)腹膜后將單側(cè)或雙側(cè)輸尿管
經(jīng)擬造口位置拉到體外圖4縱向梯形皮瓣螺旋式縫合縫合模式圖圖5第三針縫合后輸尿管乳頭基本成形
圖6術(shù)后長(zhǎng)期隨訪輸尿管皮膚乳頭形狀

討 論

輸尿管皮膚造口術(shù)簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，是一種行之有效的尿路改道方式。近年來(lái)，因盆腔腫瘤或其他方面原因行全膀胱切除、全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除行尿路改道的病人逐日增多。經(jīng)過(guò)不斷探索，文獻(xiàn)報(bào)道多種尿路改道方式，極大程度改善病人術(shù)后生活質(zhì)量[7]。

輸尿管皮膚造口術(shù)病人術(shù)后造口周?chē)つw遠(yuǎn)期并發(fā)癥多。輸尿管皮膚造口時(shí)，輸尿管突出腹壁較少，尿液流出時(shí)直接經(jīng)皮膚流入造口袋，由于尿液作用，導(dǎo)致造口袋與造口下方皮膚貼合不牢固，造口袋容易漏尿，給病人術(shù)后護(hù)理造口帶來(lái)不便。造口周?chē)つw經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期尿液腐蝕，大部分病人出現(xiàn)造口周?chē)つw糜爛、破潰，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚壞死。

有學(xué)者利用皮瓣制作輸尿管皮膚乳頭的手術(shù)方式，但方法操作復(fù)雜，皮瓣蒂部及乳頭部張力不宜控制，易導(dǎo)致皮瓣蒂部過(guò)緊，影響皮瓣血運(yùn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期隨訪病人出現(xiàn)輸尿管皮膚乳頭萎縮、塌陷概率較高[6]。

我們采用縱向梯形皮瓣螺旋式縫合方法用于輸尿管皮膚乳頭成形，既解決了輸尿管皮膚乳頭皮瓣蒂部張力不宜控制問(wèn)題，又克服了輸尿管皮膚乳頭萎縮與嚴(yán)重塌陷的問(wèn)題。輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)的成功與失敗關(guān)鍵在于皮瓣及輸尿管成活，血運(yùn)是一切組織及器官成活的根本。皮瓣血運(yùn)靠其蒂部提供，如果輸尿管皮瓣蒂部過(guò)緊，影響皮瓣血運(yùn)，就會(huì)造成輸尿管皮瓣缺血壞死，造成手術(shù)失敗。本研究15例病人中，采用螺旋式縫合，可根據(jù)游離皮瓣皮下脂肪厚度及游離輸尿管自帶周?chē)M織多少，調(diào)整皮瓣蒂部周徑以保證皮瓣松緊度適宜。本組所有病人均未出現(xiàn)因皮瓣蒂部過(guò)緊導(dǎo)致皮瓣缺血而造成皮瓣愈合不良或者壞死。輸尿管皮膚乳頭萎縮與塌陷主要與制作的輸尿管皮膚乳頭長(zhǎng)短、拉出體外的輸尿管長(zhǎng)度及輸尿管蒂部張力有關(guān)。本組15例病人共18個(gè)輸尿管皮膚乳頭中，所有皮膚乳頭成形術(shù)后，乳頭突出皮膚均>5 cm，輸尿管拉出體外長(zhǎng)度均>5 cm。其中14例病人共17個(gè)輸尿管皮膚乳頭蒂部張力適中，螺旋式縫合后輸尿管皮膚乳頭與腹壁夾角>30度，經(jīng)過(guò)術(shù)后18～24個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)輸尿管皮膚乳頭萎縮或塌陷問(wèn)題。1例病人因皮瓣蒂部過(guò)松，螺旋式縫合后乳頭蒂部皮膚較松并形成皺褶，術(shù)后第2個(gè)月隨訪時(shí)，可見(jiàn)輸尿管皮膚乳頭長(zhǎng)度減半，第6個(gè)月隨訪時(shí)，可見(jiàn)輸尿管約剩余1 cm大小突出皮膚外，后期隨訪，輸尿管皮膚乳頭仍高于皮膚，佩戴造口袋后依然方便護(hù)理。

總之，縱向梯形皮瓣螺旋式縫合用于輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)預(yù)防輸尿管蒂部過(guò)緊及輸尿管皮膚乳頭萎縮與塌陷。該術(shù)式較其他方式乳頭皮膚乳頭成形優(yōu)勢(shì)：(1)縱向梯形皮瓣可向上延伸，根據(jù)輸尿管長(zhǎng)短任意調(diào)整輸尿管拉出位置；(2)螺旋式縫合可任意調(diào)整皮瓣蒂部張力，使皮瓣易于成活、不易萎縮塌陷；(3)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少。