高重慶 王剛成 劉英俊 化朋標(biāo) 李丹 王有財(cái)
輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)簡(jiǎn)單易行,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥較少,尤其適用于老年體弱病人[1]。近年來(lái)因浸潤(rùn)性膀胱癌、輸尿管癌、宮頸癌根治性放療后復(fù)發(fā)侵犯膀胱三角等原因行全膀胱切除、全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除手術(shù)逐年增多[2]。近年來(lái)新的尿道改流方式不斷出現(xiàn),極大程度改善病人預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量[3]。對(duì)于年老體弱病人,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)中吻合口數(shù)量越多,病人術(shù)后并發(fā)癥越多[4]。輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)尤其適用于年老體弱病人[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道多種輸尿管皮膚乳頭成形手術(shù)方式[5],但是存在皮瓣包裹后皮瓣蒂部過(guò)緊或者皮瓣萎縮與塌陷等問(wèn)題[6]。我們對(duì)皮膚乳頭造口手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn),采用縱向梯形皮瓣螺旋式縫合設(shè)計(jì)輸尿管皮膚乳頭成形,既解決病人術(shù)后護(hù)理不便難題,又解決輸尿管乳頭皮膚過(guò)緊、皮瓣萎縮與塌陷問(wèn)題,取得了較好的臨床療效,報(bào)道如下。
2013年1月 ~2016年12月我院行全膀胱切除、全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除的年老病人15例。所有病人術(shù)前腹部皮膚光滑完整。年齡<60歲 1例,≥60歲14例,中位年齡63歲;男性2例,女性13例;體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5kg/m211例,≥18.5kg/m24例;膀胱尿路上皮癌6例,膀胱鱗癌1例,宮頸癌侵犯膀胱6例,輸尿管癌侵犯膀胱三角1例,醫(yī)源性損傷1例。全膀胱切除12例,全膀胱聯(lián)合部分輸尿管3例;造口方式:?jiǎn)蝹?cè)造口12例,雙側(cè)造口3例;并發(fā)癥:輸尿管壞死、輸尿管皮膚瘺、輸尿管乳頭塌陷各1例,輕微腎積水6例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)各種原因需行全膀胱或全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除;(2)腫瘤與周?chē)芭璞诮M織有間隙,能行R0切除,預(yù)期臨床效果比較好;(3)泌尿系統(tǒng)重建行輸尿管皮膚乳頭成形術(shù);(4)年齡大于55歲或者病人營(yíng)養(yǎng)狀況差;(5)有完整的病例隨診資料。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前檢查或者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床預(yù)期效果差;腫瘤侵犯任一側(cè)髂外動(dòng)靜脈;病人存在嚴(yán)重心腦血管疾??;病人術(shù)后1年內(nèi)失訪或者死亡。
1.手術(shù)方式:全身麻醉,取平臥位,下腹正中切口,行膀胱切除后,在腹膜后游離輸尿管雙側(cè)(單側(cè))中下段,注意保存其血液供應(yīng);近膀胱處(保證輸尿管切緣無(wú)瘤的前提下)切斷輸尿管,遠(yuǎn)端用絲線結(jié)扎。根據(jù)兩側(cè)輸尿管的長(zhǎng)度判斷能否并列經(jīng)腹膜后拉至左側(cè)或右側(cè)腹壁,必要時(shí)可行雙側(cè)造口;腹部選擇合適位置標(biāo)記輸尿管拉出點(diǎn)(擬造口位置)(圖1)。 輸尿管在腹部皮膚拉出需保證輸尿管無(wú)張力狀態(tài),且露出皮膚>5 cm,以保證輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)后,輸尿管遠(yuǎn)端露出輸尿管皮膚乳頭外;根據(jù)皮膚松弛程度選擇梯形切開(kāi)部位,從而保證梯形皮瓣乳頭成形后,剩余創(chuàng)面能對(duì)齊縫合;以輸尿管擬造口位置為中心,作下(腳端)窄上(頭端)寬梯形皮瓣,皮瓣的長(zhǎng)度與梯形底邊寬基本相等,且梯形底邊長(zhǎng)與頂邊長(zhǎng)比例約為3∶2,以便于乳頭成形(圖2);用手術(shù)刀游離皮瓣,直至梯形皮瓣底邊,保留少許皮下脂肪,不僅可以保證皮瓣良好的血運(yùn),而且容易皮瓣塑形及皮瓣成活;自擬造口位置,用血管鉗穿過(guò)腹壁經(jīng)腹膜后將單側(cè)或雙側(cè)輸尿管拉到體外(圖3),對(duì)側(cè)輸尿管要穿過(guò)腸系膜上動(dòng)脈根部上方而過(guò),防止后期輸尿管受壓狹窄而造成腎積水;根據(jù)左紅右黑原則置人F5輸尿管支架管。
2.縫合方式:由等腰梯形一底角開(kāi)始(圖4 A點(diǎn))用3-0可吸收線向CD邊(見(jiàn)圖4標(biāo)記CD邊)中下三分之一間斷垂直褥式外翻縫合(具體縫合點(diǎn)選擇以術(shù)中比對(duì)后輸尿管皮瓣蒂部張力較小為準(zhǔn))??p合第一針用來(lái)定位置,第一針決定縫合后輸尿管蒂部張力;如果蒂部張力過(guò)大,可向C點(diǎn)方向移動(dòng),如果蒂根部過(guò)大,可向D點(diǎn)方向移動(dòng),以此來(lái)選擇合適位置。前三針決定輸尿管乳頭形狀,第三針輸尿管乳頭基本成型(圖5)。然后依次螺旋式縫合,將輸尿管完整包裹于皮瓣內(nèi),輸尿管末端與皮瓣頂端用3-0可吸收縫線固定,并固定輸尿管支架管。缺損腹壁皮下放置引流管,用3-0可吸收線縫合。
3.注意事項(xiàng):(1)游離輸尿管時(shí),盡可能保留其長(zhǎng)度及血供,必要時(shí)保留伴行的性腺血管;(2)對(duì)側(cè)輸尿管要穿過(guò)腸系膜上動(dòng)脈根部上方而過(guò);(3)保證輸尿管拉出后無(wú)張力狀態(tài),并且拉出皮膚大于5 cm;(4)用冷刀取皮瓣,不用電刀,避免破壞皮瓣的血管,保留少許皮下脂肪,保證皮瓣血運(yùn),容易皮瓣塑形及皮瓣成活;(5)如果輸尿管不夠長(zhǎng),可以選擇分別單側(cè)造口;(6)第一針縫合皮瓣不能過(guò)松(容易塌陷),不能過(guò)緊(容易皮瓣缺血壞死、萎縮);(7)梯形皮瓣底邊不宜過(guò)寬,否則乳頭皮膚較短易形成皺褶及塌陷。(8)輸尿管末端與皮瓣頂端固定輸尿管支架管,防止支架管脫落;(9)缺損腹壁皮下放置引流管,防止脂肪液化。
本組15例病人中,12例輸尿管長(zhǎng)度及血運(yùn)良好,行雙側(cè)輸尿管同側(cè)皮膚乳頭成形;3例因?yàn)檩斈蚬荛L(zhǎng)度不足,行雙側(cè)輸尿管同側(cè)成形困難,雙側(cè)分別行輸尿管皮膚乳頭成形;15例病人共18個(gè)輸尿管皮膚乳頭成形,1個(gè)乳頭因皮瓣根部過(guò)大出現(xiàn)輸尿管皮膚乳頭塌陷,但乳頭仍高于皮膚,發(fā)生率為5.56%;1個(gè)乳頭因缺損皮膚脂肪液化后根部感染,并且病人術(shù)后2周輸尿管支架管脫落,經(jīng)介入行輸尿管支架管置入術(shù),術(shù)后3周左右見(jiàn)尿液至皮膚乳頭根部流出,形成輸尿管皮瓣根部瘺,發(fā)生率為5.56%;1例病人出現(xiàn)一側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端壞死,行保守治療,每2個(gè)月更換1次輸尿管支架管,6個(gè)月后拔除輸尿管支架管,可見(jiàn)皮膚乳頭正常排尿[7],發(fā)生率為5.56%。并發(fā)癥總發(fā)生率為16.7%。所有病人術(shù)后第1周每8小時(shí)沖洗支架管1次,術(shù)后第2周每24小時(shí)沖洗支架管1次,病人術(shù)后2個(gè)月拔除輸尿管支架管(根據(jù)恢復(fù)情況決定拔管時(shí)間)[8]。拔除支架管1周后復(fù)查彩超,5例病人出現(xiàn)一側(cè)輕微腎積水,1例病人出現(xiàn)雙側(cè)輕微腎積水,病人無(wú)明顯不適。
術(shù)后經(jīng)門(mén)診或電話隨訪18~24個(gè)月,所有病人均未出現(xiàn)皮瓣壞死不愈合、皮瓣蒂部過(guò)緊、乳頭萎縮等癥狀。除1例病人因皮瓣蒂部過(guò)松出現(xiàn)塌陷外,余所有病人未出現(xiàn)皮瓣塌陷問(wèn)題(圖6)。
圖1箭頭所示為輸尿管拉出點(diǎn)(擬造口位置)圖2等邊梯形模式圖圖3經(jīng)腹膜后將單側(cè)或雙側(cè)輸尿管
經(jīng)擬造口位置拉到體外圖4縱向梯形皮瓣螺旋式縫合縫合模式圖圖5第三針縫合后輸尿管乳頭基本成形
圖6術(shù)后長(zhǎng)期隨訪輸尿管皮膚乳頭形狀
輸尿管皮膚造口術(shù)簡(jiǎn)單易行,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥較少,是一種行之有效的尿路改道方式。近年來(lái),因盆腔腫瘤或其他方面原因行全膀胱切除、全膀胱聯(lián)合部分輸尿管切除行尿路改道的病人逐日增多。經(jīng)過(guò)不斷探索,文獻(xiàn)報(bào)道多種尿路改道方式,極大程度改善病人術(shù)后生活質(zhì)量[7]。
輸尿管皮膚造口術(shù)病人術(shù)后造口周?chē)つw遠(yuǎn)期并發(fā)癥多。輸尿管皮膚造口時(shí),輸尿管突出腹壁較少,尿液流出時(shí)直接經(jīng)皮膚流入造口袋,由于尿液作用,導(dǎo)致造口袋與造口下方皮膚貼合不牢固,造口袋容易漏尿,給病人術(shù)后護(hù)理造口帶來(lái)不便。造口周?chē)つw經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期尿液腐蝕,大部分病人出現(xiàn)造口周?chē)つw糜爛、破潰,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚壞死。
有學(xué)者利用皮瓣制作輸尿管皮膚乳頭的手術(shù)方式,但方法操作復(fù)雜,皮瓣蒂部及乳頭部張力不宜控制,易導(dǎo)致皮瓣蒂部過(guò)緊,影響皮瓣血運(yùn),導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,長(zhǎng)期隨訪病人出現(xiàn)輸尿管皮膚乳頭萎縮、塌陷概率較高[6]。
我們采用縱向梯形皮瓣螺旋式縫合方法用于輸尿管皮膚乳頭成形,既解決了輸尿管皮膚乳頭皮瓣蒂部張力不宜控制問(wèn)題,又克服了輸尿管皮膚乳頭萎縮與嚴(yán)重塌陷的問(wèn)題。輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)的成功與失敗關(guān)鍵在于皮瓣及輸尿管成活,血運(yùn)是一切組織及器官成活的根本。皮瓣血運(yùn)靠其蒂部提供,如果輸尿管皮瓣蒂部過(guò)緊,影響皮瓣血運(yùn),就會(huì)造成輸尿管皮瓣缺血壞死,造成手術(shù)失敗。本研究15例病人中,采用螺旋式縫合,可根據(jù)游離皮瓣皮下脂肪厚度及游離輸尿管自帶周?chē)M織多少,調(diào)整皮瓣蒂部周徑以保證皮瓣松緊度適宜。本組所有病人均未出現(xiàn)因皮瓣蒂部過(guò)緊導(dǎo)致皮瓣缺血而造成皮瓣愈合不良或者壞死。輸尿管皮膚乳頭萎縮與塌陷主要與制作的輸尿管皮膚乳頭長(zhǎng)短、拉出體外的輸尿管長(zhǎng)度及輸尿管蒂部張力有關(guān)。本組15例病人共18個(gè)輸尿管皮膚乳頭中,所有皮膚乳頭成形術(shù)后,乳頭突出皮膚均>5 cm,輸尿管拉出體外長(zhǎng)度均>5 cm。其中14例病人共17個(gè)輸尿管皮膚乳頭蒂部張力適中,螺旋式縫合后輸尿管皮膚乳頭與腹壁夾角>30度,經(jīng)過(guò)術(shù)后18~24個(gè)月隨訪,未出現(xiàn)輸尿管皮膚乳頭萎縮或塌陷問(wèn)題。1例病人因皮瓣蒂部過(guò)松,螺旋式縫合后乳頭蒂部皮膚較松并形成皺褶,術(shù)后第2個(gè)月隨訪時(shí),可見(jiàn)輸尿管皮膚乳頭長(zhǎng)度減半,第6個(gè)月隨訪時(shí),可見(jiàn)輸尿管約剩余1 cm大小突出皮膚外,后期隨訪,輸尿管皮膚乳頭仍高于皮膚,佩戴造口袋后依然方便護(hù)理。
總之,縱向梯形皮瓣螺旋式縫合用于輸尿管皮膚乳頭成形術(shù)預(yù)防輸尿管蒂部過(guò)緊及輸尿管皮膚乳頭萎縮與塌陷。該術(shù)式較其他方式乳頭皮膚乳頭成形優(yōu)勢(shì):(1)縱向梯形皮瓣可向上延伸,根據(jù)輸尿管長(zhǎng)短任意調(diào)整輸尿管拉出位置;(2)螺旋式縫合可任意調(diào)整皮瓣蒂部張力,使皮瓣易于成活、不易萎縮塌陷;(3)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后并發(fā)癥少。