李智 吳海輝 王德國

腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis，LSL)是臨床的常見病，也是引起腰腿痛的原因之一[1]。LSL發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程長而療效不確切，當(dāng)保守治療無效且有進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙時(shí)需要手術(shù)治療，滑脫椎體的融合是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合植骨融合治療腰椎滑脫癥已被專家廣泛認(rèn)同，但選擇何種植骨融合方式尚有不同看法。我們分別采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)或后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治療LSL病人62例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2010年3月～2014年3月我院同一組醫(yī)生收治腰椎滑脫癥病人62例，按手術(shù)方案不同分為兩組，TLIF組36例，PLIF組26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均為單個(gè)椎體的滑脫；術(shù)前臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的腰痛合并下肢癥狀；經(jīng)保守治療至少6月后效果不佳。病人術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線，CT，MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腰椎手術(shù)史；大于Ⅱ°滑脫；腫瘤；畸形等疾病。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：全麻下俯臥位，腹部懸空，行后正中切口。顯露上下小關(guān)節(jié)突及上位腰椎的人字溝。峽部裂滑脫者可見滑脫椎體松動(dòng)，提拉棘突可助辨認(rèn)，退變性滑脫者關(guān)節(jié)突增生較明顯。在透視輔助下，確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，咬除進(jìn)針點(diǎn)處增生的骨贅及少許皮質(zhì)骨，開路器順著椎弓根進(jìn)入椎體，放置定位針，透視滿意后置入椎弓根螺釘。TLIF組：用骨刀敲除關(guān)節(jié)突，暴露椎間孔，咬除椎管內(nèi)增生骨贅，肥厚鈣化的黃韌帶。繼而暴露硬膜囊外側(cè)緣及同側(cè)的同節(jié)段神經(jīng)根至椎間孔間隙出口，顯露椎間盤；PLIF組：切除相應(yīng)節(jié)段椎板，切除椎板間黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根。用神經(jīng)拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根輕輕牽開，顯露出椎間盤。而后兩組均切開纖維環(huán)并切除椎間盤，用環(huán)狀刮遲刮除椎間盤上下軟骨終板。用椎間融合器試體確定合適型號椎間融合器，將碎骨填入椎體間隙前部作預(yù)植骨，分別將填入碎骨的融合器植入椎體間隙內(nèi)。最后擰入螺釘，安裝鈦棒。檢查無活動(dòng)性出血后放置引流，縫合切口，完成手術(shù)。

2.術(shù)后處理：術(shù)后兩組病人均給予常規(guī)骨科護(hù)理，術(shù)后放置引流管24～48小時(shí)，術(shù)后使用抗生素1天，激素及脫水劑3天，術(shù)后12～14天拆線，并指導(dǎo)病人行腰背肌鍛煉，根據(jù)病人情況，術(shù)后1周左右佩戴腰圍下地行走。術(shù)后定期隨訪復(fù)查攝片。

3.、評估方法：觀察并記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等等。影像學(xué)評價(jià)：椎間融合參照Simmons法：術(shù)后6個(gè)月以上X線片上Cage周圍無透亮區(qū)，Cage無偏移，動(dòng)力位X線片融合節(jié)段角度變化小于50。臨床療效評估采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability Index，ODI)評分，對病人術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)臨床癥狀、體征及括約肌功能進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)ODI評分結(jié)果計(jì)算改善率：(術(shù)前評分-術(shù)后評分)/(術(shù)前評分)×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，≤24%為差。所有病人均獲隨訪，TLIF組隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均20個(gè)月；PLIF組隨訪時(shí)間9～42個(gè)月，平均18個(gè)月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

62例病人均順利完成手術(shù)，PLIF組2例術(shù)中硬膜囊撕裂，1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷。TLIF組手術(shù)時(shí)間為(134.17±27.40)分鐘，PLIF組為(130.38±30)分鐘，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TLIF組術(shù)中出血量為(246.94±48.33)ml，PLIF組為(271.92±42.43)ml；TLIF組術(shù)后引流量為(151.67±46.93)ml，PLIF組為(181.15±60.29)ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。所有病人均獲隨訪，TLIF組隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均20個(gè)月；PLIF組9～42個(gè)月，平均18個(gè)月；兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)VAS、ODI評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組末次隨訪VAS、ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TLIF組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪VAS、ODI評分與PLIF組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。TLIF組ODI評分改善率為(75±17)%，優(yōu)良率88.9%；PLIF組分別為(70±16)%和84.5%。PLIF組1例出現(xiàn)融合器移位，無神經(jīng)癥狀，TLIF組1例出現(xiàn)傷口脂肪液化，經(jīng)換藥后傷口愈合。兩組椎弓根系統(tǒng)無松動(dòng)及斷裂，椎間融合率分別為94.4%(34/36)及92.3%(24/26)，植骨融合時(shí)間平均為6.5個(gè)月。典型病例見圖1。

表2 兩組病人圍手術(shù)期參數(shù)比較

表3 兩組病人VAS和ODI評分結(jié)果比較

與術(shù)前相比，aP<0.05

討 論

腰椎滑脫癥是臨床的常見疾病之一，約占腰腿痛病人的5%。有研究表明，先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力損傷是兩個(gè)可能的重要原因[4]。當(dāng)先天性峽部不連或慢性勞損引起峽部崩裂、椎間盤發(fā)生退變、椎間小關(guān)節(jié)微小不穩(wěn)定等，均可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，出現(xiàn)相鄰上位椎體與下位椎體發(fā)生滑移錯(cuò)位，在臨床上常見為退變性腰椎滑脫及峽部裂型腰椎滑脫[3]。椎體發(fā)生滑脫后可引起或加重椎管狹窄，刺激或擠壓神經(jīng)，引起相應(yīng)的臨床癥狀；另外，長時(shí)間的椎間不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損、增生，峽部不連處也形成較多疤痕增生，加重椎管及神經(jīng)根管的狹窄，刺激癥狀產(chǎn)生；而腰椎的滑脫還可伴發(fā)椎間盤突出、椎管狹窄等疾病，增加了診斷與治療的復(fù)雜性。椎間退變、椎弓根不連續(xù)和椎體滑移，使腰椎三柱穩(wěn)定性受影響，脊柱力學(xué)負(fù)荷發(fā)生改變，加之人體直立，下腰椎負(fù)擔(dān)較大，又會(huì)進(jìn)一步加重椎間不穩(wěn)及代償性增生，從而形成惡性循環(huán)[5-6]。因此，良好的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫節(jié)段的融合是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ)。

腰椎滑脫癥的治療分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療，一般認(rèn)為保守治療無效且有進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙者需要手術(shù)治療[7]。無論是退變性滑脫還是峽部裂型滑脫，其根本在于腰椎不穩(wěn)，其癥狀來源于椎管狹窄。因此，腰椎滑脫癥手術(shù)治療的原則為傷椎的復(fù)位與固定以及植骨融合；椎管和神經(jīng)根管的徹底減壓，其中最根本的是植骨融合，對于滑脫椎體，三柱的融合是脊柱穩(wěn)定的重要手段，也是防止復(fù)位后滑脫、內(nèi)固定斷裂的關(guān)鍵[8-9]。脊柱融合術(shù)式很多，按植骨部位可分為椎間融合術(shù)(LIF)、后外側(cè)融合術(shù)(PLF)等。椎間融合術(shù)按入路又可分為前路椎間融合術(shù)(ALIF)、后路椎間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(TLIF)[10]。后外側(cè)融合術(shù)融合部位包括橫突基底部、小關(guān)節(jié)外側(cè)，易于操作，植骨床較大、血管豐富，并且對椎管內(nèi)影響小，但其需要暴露兩側(cè)更大的范圍可能導(dǎo)致出血的增多，并且橫突、關(guān)節(jié)突周圍有關(guān)節(jié)囊及肌肉遮擋，植骨床并不易制備，并且單純后外側(cè)植骨融合時(shí)，前柱仍有微動(dòng)，可能增加后柱內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘?shù)目赡苄訹11-12]。椎間融合一方面避免了廣泛的剝離后方肌肉以及制備植骨床而引起出血增多的問題，另一方面椎間植骨可以提供前柱的支撐，在最大限度撐開復(fù)位和恢復(fù)椎間隙高度的同時(shí)椎間血供豐富，在壓應(yīng)力下植骨更容易愈合；再者，椎間植骨維持椎間隙高度的同時(shí)可間接擴(kuò)大神經(jīng)根管及恢復(fù)脊柱生理曲度，被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其融合率高于后外側(cè)植骨[13]。Cheng等[14]比較了PLIF和PLF在腰椎滑脫中的效果，認(rèn)為PLIF組融合率高于PLF，但兩組臨床療效無明顯差異。此結(jié)果也被Barbanti等[15]證實(shí)。

A、B、C、D：術(shù)前腰椎正側(cè)位及屈伸動(dòng)力位X線片提示腰椎退變，L4椎體向前滑脫。E、F：術(shù)前腰椎CT示腰椎退變，L4向前滑脫。G、H：術(shù)前
腰椎MRI提示腰椎退變，L1/2，L2/3椎間盤膨出，L4椎體向前滑脫。I、J：術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示L4～L5后路椎弓根螺釘固定，L5/L5右側(cè)
經(jīng)椎間孔減壓+cage植入術(shù)后，L4滑脫復(fù)位滿意，腰背痛及下肢癥狀緩解。K、L：術(shù)后1年腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定在位。癥狀無復(fù)發(fā)。

圖1女性，59歲，反復(fù)腰痛10余年，加重伴右下肢麻木疼痛6個(gè)月

TLIF與PLIF均是治療包括腰椎滑脫癥在內(nèi)的腰椎退行性疾病的有效方法，能在減壓的同時(shí)提供脊柱前柱的支撐、保持椎間隙的高度并達(dá)到椎間融合[13，16]。PLIF在臨床上應(yīng)用較廣泛，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，破壞大部后柱結(jié)構(gòu)；對硬膜囊和神經(jīng)根也有較大的騷擾，由于牽拉造成硬膜囊和神經(jīng)根損傷率為1%～2%，且易形成硬膜外瘢痕導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄[13，16]。為了達(dá)到復(fù)位、融合、穩(wěn)定脊柱的同時(shí)減少神經(jīng)牽拉，避免對硬膜囊過多的騷擾，保留更多的后柱結(jié)構(gòu)，在PLIF的基礎(chǔ)上Harms等在上世紀(jì)80年代提出并推廣了TLIF技術(shù)。TLIF技術(shù)從椎間孔入路，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少等特點(diǎn)，并且能在有效減壓的同時(shí)完成Ⅰ期達(dá)到360°融合的效果，對腰椎滑脫癥病人有著良好的療效[17]。Xu等[18]用TLIF技術(shù)治療了60例漢族腰椎滑脫癥病人，療效良好，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。Keinstueck等[19]研究發(fā)現(xiàn)，減壓融合內(nèi)固定治療較單純減壓能更好地改善腰椎滑脫癥病人的腰背痛癥狀，與Ha等[20]研究相似。Cole等[13]研究認(rèn)為，TLIF與PLIF治療腰椎滑脫癥均能取得良好的臨床療效，但TLIF的優(yōu)勢在于較少的出血量、較低的神經(jīng)損傷率、更多的保留后方結(jié)構(gòu)。本研究PLIF組有2例術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂，予以縫合及對癥處理，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重腦脊液漏；1例發(fā)生神經(jīng)根損傷，術(shù)后延長激素治療，隨訪半年后癥狀好轉(zhuǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是在行PLIF手術(shù)時(shí)，根據(jù)情況可適當(dāng)敲除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兼顧減壓的同時(shí)避免神經(jīng)根的過度牽拉，我們也嘗試應(yīng)用通道輔助的技術(shù)行TLIF，以最可能的減少組織與結(jié)構(gòu)的破壞。

總之，TLIF、PLIF技術(shù)均是治療腰椎滑脫癥的有效方法，能在充分的神經(jīng)減壓同時(shí)完成椎間融合，結(jié)合后路內(nèi)固定及椎間融合器撐開，可達(dá)到復(fù)位、穩(wěn)定、融合脊柱的目的。相比PLIF，TLIF具有出血少、降低潛在神經(jīng)損傷、適當(dāng)保留后柱結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)。