韓加剛 王振軍 魏廣輝 翟志偉 曾維根 馬連港 趙寶成

為降低直腸癌保肛病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生率或減少吻合口漏發(fā)生后的并發(fā)癥，部分病人接受了保護性造口。造口還納的并發(fā)癥主要包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻、切口疝等，其中以切口感染最為常見，發(fā)生率為2%～41%[1]，且難以預(yù)防。為降低切口感染率，我們前期報道了荷包縫合技術(shù)用于造口還納，發(fā)現(xiàn)荷包縫合技術(shù)可以顯著降低切口感染率，但愈合時間較長，平均約需3周時間[2]。在降低切口感染率的同時，為縮短愈合時間，我院普通外科于2013年1月開始，將十字縫合技術(shù)用于腸造口還納后的切口縫合?，F(xiàn)介紹如下。

A.可吸收縫線環(huán)形縫合皮下脂肪組織，打結(jié)時保留1 cm孔隙；B.造口邊緣皮膚提拉到造口中心位置，三角形標(biāo)記擬切除皮膚和皮下組織；C.切除三角形皮膚和皮下組織，共切除四個三角形標(biāo)記；D.可吸收縫線縫合皮膚邊緣4個點的皮下組織；E.打結(jié)中央保留0.5 cm小孔；F.切口愈合

對象與方法

一、對象

2013年1月～2013年5月我院普通外科實施雙腔腸造口還納手術(shù)病人22例，男性14例，女性8例，結(jié)腸造口12例，回腸造口10例，平均年齡(62.0±8.8)歲。病人入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受回腸或結(jié)腸保護性雙腔造口后擬還納者；(2)術(shù)前腸鏡檢查無造口遠(yuǎn)端腸腔狹窄存在；(3)無合并結(jié)腸炎。

二、方法

1.全麻下，碘伏消毒造口周圍皮膚及造口，2-0縫線沿造口邊緣0.2 cm橫行連續(xù)縫合皮膚，關(guān)閉造口，以減少術(shù)中污染。重新碘酒、酒精消毒，鋪巾單，沿縫合邊緣0.2 cm切開皮膚，電刀銳性游離造口腸管周圍的皮下脂肪組織、腹直肌鞘組織和腹膜組織，進入腹腔。游離出造口兩端各5 cm～10 cm腸管，以切割縫合器行側(cè)側(cè)吻合后，還納腸管入腹腔。PDS-Ⅱ連續(xù)縫合關(guān)閉腹直肌鞘。

縫合皮下脂肪組織，打結(jié)時保留1 cm孔隙(圖1A)。標(biāo)記0、3、6、9點四個位點，將其中一個位點造口邊緣皮膚提拉到造口中心，在提拉后的皮膚上標(biāo)記提拉前皮膚邊緣的所處位置(圖1B)。同樣標(biāo)記其他3個等分位點，三角形切除標(biāo)記點到造口邊緣的皮膚(圖1C)， 2/0可吸收縫線縫合皮膚邊緣距離傷口中心最近的4個點的皮下組織(圖1D，圖2A)，收緊打結(jié)，中央保留0.5 cm小孔(圖1E，圖2B)，放置引流條。2-0可吸收縫線間斷縫合切口，輔料包扎。

術(shù)后第一天更換輔料，拔除引流條。隔日更換輔料，至滲出減少；若術(shù)后出現(xiàn)切口局部紅腫，滲出增多，切口可見膿性分泌物，留送培養(yǎng)。術(shù)后至排氣、排便、進半流食出院。出院后每周更換輔料兩次，至切口愈合(圖1F)。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：切口上皮覆蓋，無裂開，無破潰，無滲出。術(shù)后明確記錄切口感染時間、切口愈合時間。

2.手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)。

3.觀察指標(biāo)：對十字縫合的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院花費、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛評分、切口愈合時間、切口感染率、術(shù)后切口美容效果滿意度進行統(tǒng)計。術(shù)后疼痛評分和切口美容效果滿意度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。

結(jié) 果

所有病人均完成造口還納，無術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥。病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.2～31.2 kg/m2(中位數(shù)25.3 kg/m2)，平均術(shù)中失血量20 ml(10～40 ml)，手術(shù)時間60～90分鐘，平均70分鐘，術(shù)后住院時間5～8天，平均6.5天。術(shù)后第1天疼痛評分1～5分(中位數(shù)3.5分)，第2天1～4分(中位數(shù)3分)，第3天1～3分(中位數(shù)2分)。22例病人中，僅1例結(jié)腸造口還納術(shù)后第2天發(fā)生切口感染，感染率為4.5%。該病人未拆除縫線，隔日更換敷料，術(shù)后8天出院，出院后逐漸延長更換敷料間歇時間，至術(shù)后21天愈合。病人切口愈合時間14～22天，平均17天。術(shù)后隨訪10～21個月，平均14個月，病人對切口美容效果平均滿意度9分(6～10分)。

A.造口皮膚切除和縫合；B.十字縫合后切口外觀

討 論

多數(shù)保護性造口病人在術(shù)后1年之內(nèi)會接受造口還納手術(shù)，重建腸道連續(xù)性。造口處腸管處于污染的環(huán)境中，即使做到?jīng)_洗和保護切口，術(shù)后切口感染的發(fā)生率仍然可高達(dá)41%[1]。切口感染后常規(guī)的處理方法是清創(chuàng)、換藥，愈合時間通常在1～2個月。

Banerjee[3]報道了荷包縫合技術(shù)，即縫合腹直肌鞘后，使用2-0聚丙烯縫線荷包縫合切口皮下組織，打結(jié)后中央保留5 mm孔隙，8～10天后拆除縫線。保留5 mm孔隙的目的是為了引流積血和積液，從而降低感染發(fā)生率。2015年美國造口手術(shù)臨床實踐指南對荷包縫合技術(shù)做出了1B級的推薦，認(rèn)為荷包縫合優(yōu)于其他縫合技術(shù)[4]。有研究證實，與直接縫合比較，荷包縫合可以降低切口感染率，但切口平均愈合時間延長[2]。鑒于荷包縫合的切口愈合時間較長，我們期待探索一種既能降低切口感染率，又不顯著延長切口愈合時間的新技術(shù)。

Lim等[5]報道Gunsight(十字)縫合技術(shù)用于造口還納，認(rèn)為該技術(shù)手術(shù)簡單、切口感染率低、美容效果好，但無切口感染率和切口愈合時間的結(jié)果。本研究初步證實，十字縫合可以安全有效用于腸造口還納，切口感染率僅為4.5%，與前期報道荷包縫合感染率近似，但低于直接縫合的感染率[2]。十字縫合技術(shù)切口感染率的降低與切口中央保留空隙，利于積液和積血的引流密切相關(guān)，而且即使發(fā)生感染，也無需拆除縫線擴大切口，不增加痛苦，僅需更換敷料即可愈合。本研究中1例病人術(shù)后發(fā)生切口感染，僅更換敷料，術(shù)后8天出院，術(shù)后21天切口愈合，表明即使發(fā)生切口感染，十字縫合技術(shù)的切口愈合時間并未顯著延長。

本研究中，十字縫合的切口愈合時間平均為17天，較前期報道的荷包縫合愈合時間22天明顯縮短。與荷包縫合縫線張力較大相比，十字縫合采用了皮瓣推移技術(shù)，降低了切口張力，有利于切口的愈合，從而縮短了愈合時間。本研究也證實，十字縫合并不增加手術(shù)時間和術(shù)后疼痛，術(shù)后長期隨訪美容效果滿意。

本研究初步證實十字縫合可安全、有效用于腸造口還納，目前我們正在推進一項十字縫合對比荷包縫合還納腸造口的前瞻性多中心隨機對照研究。