韓加剛 王振軍 魏廣輝 翟志偉 曾維根 馬連港 趙寶成

為降低直腸癌保肛病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生率或減少吻合口漏發(fā)生后的并發(fā)癥，部分病人接受了保護(hù)性造口。造口還納的并發(fā)癥主要包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻、切口疝等，其中以切口感染最為常見，發(fā)生率為2%～41%[1]，且難以預(yù)防。為降低切口感染率，我們前期報(bào)道了荷包縫合技術(shù)用于造口還納，發(fā)現(xiàn)荷包縫合技術(shù)可以顯著降低切口感染率，但愈合時(shí)間較長，平均約需3周時(shí)間[2]。在降低切口感染率的同時(shí)，為縮短愈合時(shí)間，我院普通外科于2013年1月開始，將十字縫合技術(shù)用于腸造口還納后的切口縫合?，F(xiàn)介紹如下。

A.可吸收縫線環(huán)形縫合皮下脂肪組織，打結(jié)時(shí)保留1 cm孔隙；B.造口邊緣皮膚提拉到造口中心位置，三角形標(biāo)記擬切除皮膚和皮下組織；C.切除三角形皮膚和皮下組織，共切除四個(gè)三角形標(biāo)記；D.可吸收縫線縫合皮膚邊緣4個(gè)點(diǎn)的皮下組織；E.打結(jié)中央保留0.5 cm小孔；F.切口愈合

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月～2013年5月我院普通外科實(shí)施雙腔腸造口還納手術(shù)病人22例，男性14例，女性8例，結(jié)腸造口12例，回腸造口10例，平均年齡(62.0±8.8)歲。病人入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受回腸或結(jié)腸保護(hù)性雙腔造口后擬還納者；(2)術(shù)前腸鏡檢查無造口遠(yuǎn)端腸腔狹窄存在；(3)無合并結(jié)腸炎。

二、方法

1.全麻下，碘伏消毒造口周圍皮膚及造口，2-0縫線沿造口邊緣0.2 cm橫行連續(xù)縫合皮膚，關(guān)閉造口，以減少術(shù)中污染。重新碘酒、酒精消毒，鋪巾單，沿縫合邊緣0.2 cm切開皮膚，電刀銳性游離造口腸管周圍的皮下脂肪組織、腹直肌鞘組織和腹膜組織，進(jìn)入腹腔。游離出造口兩端各5 cm～10 cm腸管，以切割縫合器行側(cè)側(cè)吻合后，還納腸管入腹腔。PDS-Ⅱ連續(xù)縫合關(guān)閉腹直肌鞘。

縫合皮下脂肪組織，打結(jié)時(shí)保留1 cm孔隙(圖1A)。標(biāo)記0、3、6、9點(diǎn)四個(gè)位點(diǎn)，將其中一個(gè)位點(diǎn)造口邊緣皮膚提拉到造口中心，在提拉后的皮膚上標(biāo)記提拉前皮膚邊緣的所處位置(圖1B)。同樣標(biāo)記其他3個(gè)等分位點(diǎn)，三角形切除標(biāo)記點(diǎn)到造口邊緣的皮膚(圖1C)， 2/0可吸收縫線縫合皮膚邊緣距離傷口中心最近的4個(gè)點(diǎn)的皮下組織(圖1D，圖2A)，收緊打結(jié)，中央保留0.5 cm小孔(圖1E，圖2B)，放置引流條。2-0可吸收縫線間斷縫合切口，輔料包扎。

術(shù)后第一天更換輔料，拔除引流條。隔日更換輔料，至滲出減少；若術(shù)后出現(xiàn)切口局部紅腫，滲出增多，切口可見膿性分泌物，留送培養(yǎng)。術(shù)后至排氣、排便、進(jìn)半流食出院。出院后每周更換輔料兩次，至切口愈合(圖1F)。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：切口上皮覆蓋，無裂開，無破潰，無滲出。術(shù)后明確記錄切口感染時(shí)間、切口愈合時(shí)間。

2.手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)。

3.觀察指標(biāo)：對(duì)十字縫合的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、切口愈合時(shí)間、切口感染率、術(shù)后切口美容效果滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。術(shù)后疼痛評(píng)分和切口美容效果滿意度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)。

結(jié) 果

所有病人均完成造口還納，無術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥。病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.2～31.2 kg/m2(中位數(shù)25.3 kg/m2)，平均術(shù)中失血量20 ml(10～40 ml)，手術(shù)時(shí)間60～90分鐘，平均70分鐘，術(shù)后住院時(shí)間5～8天，平均6.5天。術(shù)后第1天疼痛評(píng)分1～5分(中位數(shù)3.5分)，第2天1～4分(中位數(shù)3分)，第3天1～3分(中位數(shù)2分)。22例病人中，僅1例結(jié)腸造口還納術(shù)后第2天發(fā)生切口感染，感染率為4.5%。該病人未拆除縫線，隔日更換敷料，術(shù)后8天出院，出院后逐漸延長更換敷料間歇時(shí)間，至術(shù)后21天愈合。病人切口愈合時(shí)間14～22天，平均17天。術(shù)后隨訪10～21個(gè)月，平均14個(gè)月，病人對(duì)切口美容效果平均滿意度9分(6～10分)。

A.造口皮膚切除和縫合；B.十字縫合后切口外觀

討 論

多數(shù)保護(hù)性造口病人在術(shù)后1年之內(nèi)會(huì)接受造口還納手術(shù)，重建腸道連續(xù)性。造口處腸管處于污染的環(huán)境中，即使做到?jīng)_洗和保護(hù)切口，術(shù)后切口感染的發(fā)生率仍然可高達(dá)41%[1]。切口感染后常規(guī)的處理方法是清創(chuàng)、換藥，愈合時(shí)間通常在1～2個(gè)月。

Banerjee[3]報(bào)道了荷包縫合技術(shù)，即縫合腹直肌鞘后，使用2-0聚丙烯縫線荷包縫合切口皮下組織，打結(jié)后中央保留5 mm孔隙，8～10天后拆除縫線。保留5 mm孔隙的目的是為了引流積血和積液，從而降低感染發(fā)生率。2015年美國造口手術(shù)臨床實(shí)踐指南對(duì)荷包縫合技術(shù)做出了1B級(jí)的推薦，認(rèn)為荷包縫合優(yōu)于其他縫合技術(shù)[4]。有研究證實(shí)，與直接縫合比較，荷包縫合可以降低切口感染率，但切口平均愈合時(shí)間延長[2]。鑒于荷包縫合的切口愈合時(shí)間較長，我們期待探索一種既能降低切口感染率，又不顯著延長切口愈合時(shí)間的新技術(shù)。

Lim等[5]報(bào)道Gunsight(十字)縫合技術(shù)用于造口還納，認(rèn)為該技術(shù)手術(shù)簡單、切口感染率低、美容效果好，但無切口感染率和切口愈合時(shí)間的結(jié)果。本研究初步證實(shí)，十字縫合可以安全有效用于腸造口還納，切口感染率僅為4.5%，與前期報(bào)道荷包縫合感染率近似，但低于直接縫合的感染率[2]。十字縫合技術(shù)切口感染率的降低與切口中央保留空隙，利于積液和積血的引流密切相關(guān)，而且即使發(fā)生感染，也無需拆除縫線擴(kuò)大切口，不增加痛苦，僅需更換敷料即可愈合。本研究中1例病人術(shù)后發(fā)生切口感染，僅更換敷料，術(shù)后8天出院，術(shù)后21天切口愈合，表明即使發(fā)生切口感染，十字縫合技術(shù)的切口愈合時(shí)間并未顯著延長。

本研究中，十字縫合的切口愈合時(shí)間平均為17天，較前期報(bào)道的荷包縫合愈合時(shí)間22天明顯縮短。與荷包縫合縫線張力較大相比，十字縫合采用了皮瓣推移技術(shù)，降低了切口張力，有利于切口的愈合，從而縮短了愈合時(shí)間。本研究也證實(shí)，十字縫合并不增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛，術(shù)后長期隨訪美容效果滿意。

本研究初步證實(shí)十字縫合可安全、有效用于腸造口還納，目前我們正在推進(jìn)一項(xiàng)十字縫合對(duì)比荷包縫合還納腸造口的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究。