吳曉琴 鄒麗 胡慧 鐘潔愉 劉曉嶺 孫德勝 韋偉

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillaxy lymph node dissection，ALND)可導(dǎo)致患側(cè)上肢相關(guān)淋巴水腫(breast cancer associated lymphedema，BCRL)、上肢活動(dòng)障礙、感覺異常等并發(fā)癥[1-2]，其中BCRL是嚴(yán)重且長期的并發(fā)癥，對病人生活、心理造成極大的傷害。目前的共識(shí)是對于前哨淋巴結(jié)活檢陰性病人，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可替代ALND[3]，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。我們將術(shù)前超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)這一超微創(chuàng)方法應(yīng)運(yùn)于臨床，探討其可否于術(shù)前判斷早期乳腺癌SLN的狀態(tài)，從而進(jìn)一步降低BCRL的發(fā)生率。

對象與方法

一、對象

2016年12月～2018年09月我院乳腺外科收治的乳腺癌病人122例。均為女性，年齡27～78歲，平均年齡(47±10)歲。入組條件：(1)術(shù)前粗針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)確診為乳腺癌，且為cT1-2期；(2)無新輔助放化療史；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往同側(cè)乳腺或腋窩有手術(shù)史；未行術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢；超聲造影未探及前哨淋巴結(jié)；二維B超檢查可疑腋窩淋巴轉(zhuǎn)移，行FNAC或CNB，病理確診轉(zhuǎn)移；鎖骨下或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；病人拒絕。

122例病人均為原發(fā)乳腺癌，平均年齡(47±10)歲；腫瘤直徑(19.36±9.67)mm，其中51例行保乳手術(shù)，71例行乳房全切手術(shù)。無ALN轉(zhuǎn)移94例(77.05%)，微轉(zhuǎn)移3例(2.46%)，宏轉(zhuǎn)移25例(20.49%)；組織學(xué)分型原位癌18例(14.75%)，非特殊浸潤癌98例(80.33%)，特殊癌6例(4.92%)；分子分型：Luminal A型15例(12.30%)，Luminal B型82例(67.21%)，HER-2過表達(dá)型(17例(13.93%)，三陰型8例(6.56%)。

二、方法

1.超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查(CEUS-FNAC)：仰臥位，外展患側(cè)上肢，常規(guī)二維超聲檢查乳腺病灶及同側(cè)腋窩狀態(tài)；患乳外上象限乳暈皮下注射造影劑2.4 ml(59mg Sonovue粉末，意大利Bracco公司生產(chǎn)，與5 ml生理鹽水配置，震蕩后用)，按摩注射部位，造影模式下沿淋巴管追蹤，將第一個(gè)增強(qiáng)的淋巴結(jié)定位為是SLN，體表標(biāo)記；常規(guī)消毒穿刺區(qū)域、局部麻醉，在二維超聲引導(dǎo)下用22G穿刺針穿刺之前定位的淋巴結(jié)，涂片，置于95%乙醇溶液中，送病理科檢查。以上操作均由超聲科同一組高年資醫(yī)生完成。所有病人術(shù)前均簽署知情同意書。該項(xiàng)目已經(jīng)由醫(yī)院倫理委員審核批準(zhǔn)。

2.術(shù)中術(shù)后病理學(xué)檢查：依照標(biāo)準(zhǔn)方法，手術(shù)中使用單純?nèi)玖戏ɑ蚵?lián)合核素法，找到SLN，送病理科進(jìn)行冰凍切片檢查。最終SLN有無轉(zhuǎn)移的病理結(jié)果以術(shù)后石蠟切片為準(zhǔn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)算超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(CEUS-FNAC)方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CEUS-FNAC結(jié)果：122例病人中， CEUS檢測到前哨淋巴結(jié)153個(gè)，檢出率為100%。122例病人均行細(xì)針穿刺，其中檢測到有轉(zhuǎn)移者20例，未轉(zhuǎn)移者102例(術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)，其中8例為假陰性)。見表1。

2.SLN常規(guī)石蠟病理結(jié)果：術(shù)后SLN石蠟病理檢出有轉(zhuǎn)移者28例(其中27例行ALND，1例術(shù)中冰凍活檢陰性，石蠟病理為SLN 1枚微轉(zhuǎn)移，未進(jìn)一步行ALND)，未見轉(zhuǎn)移者94例。見表1。

表1 CEUS-FNAC與石蠟病理檢測SLN結(jié)果分析

3.CEUS-FNAC與術(shù)后石蠟病理比較：與術(shù)后石蠟切片檢查的病理結(jié)果對比分析，CEUS-FNAC判斷SLN是否轉(zhuǎn)移的靈敏度為71.43%(20/28)，特異性為100%(94/94)，準(zhǔn)確度為93.44%(20+94/122)，陽性預(yù)測值為100%(20/20)，陰性預(yù)測值為92.16%(94/102)。見表2。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CEUS-FNAC與術(shù)后石蠟病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。CEUS-FNAC與術(shù)后石蠟病理結(jié)果一致性較好。見表2。

表2 CEUS-FNAC與石蠟病理檢測SLN結(jié)果配對分析

本研究中CEUS-FNAC診斷SLN有轉(zhuǎn)移的20例中，均為宏轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1～8枚(其中13例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1～2枚，7例大于2枚)；CEUS-FNAC診斷SLN無轉(zhuǎn)移(假陰性)的8例中，3例為微轉(zhuǎn)移，5例為宏轉(zhuǎn)移(均為1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。CEUS-FNAC假陰性的病人中更傾向于微轉(zhuǎn)移，真陽性病人中更傾向于宏轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 28例SLN轉(zhuǎn)移病理結(jié)果分析

4.術(shù)后隨訪：對64例病人進(jìn)行了術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為3～18個(gè)月，平均年齡為(7.72±3.06)個(gè)月。隨訪結(jié)果，均無腋窩局部復(fù)發(fā)。

討 論

早期乳腺癌病人中，腋窩淋巴結(jié)是決定治療方案和評估預(yù)后的重要指標(biāo)。Elmadahm等[5]綜合分析顯示，在術(shù)前臨床和影像學(xué)顯示腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌病人中，74.7%(734/982)病人腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。Gerber 等[6]的研究中大約有66%的早期乳腺癌病人中腋窩淋巴結(jié)為陰性。本研究顯示早期乳腺癌病人腋窩淋巴陰性者為76.42%(94/123)。因此，CEUS-FNAC可能成為于術(shù)前判斷早期乳腺癌腋窩SLN的狀態(tài)的新方法，避免行SLNB，以進(jìn)一步降低SLNB并發(fā)癥的發(fā)病率。

有文獻(xiàn)報(bào)道，目前SLN檢測的金標(biāo)準(zhǔn)為染料聯(lián)合同位素法，這種雙標(biāo)法的SLN檢出率為87%～98%[2，7]，本研究使用的CEUS對SLN的檢出率為89%～97%[8-9]。由此可見，CEUS在早期乳腺癌中SLN的檢出率與聯(lián)合法相當(dāng)。造影劑沿淋巴管分布，超聲可實(shí)時(shí)追蹤、識(shí)別和定位SLN[7，10]，使術(shù)中才能看到的淋巴管、淋巴結(jié)，手術(shù)前既能可視化。

Nielsen 等[11]綜合分析了12項(xiàng)研究1520例病人，結(jié)果顯示，CEUS引導(dǎo)的SLN識(shí)別和定位可成為染料聯(lián)合同位素的替代方案；CEUS引導(dǎo)的SLN活檢(細(xì)針或粗針穿刺)鑒別SLN轉(zhuǎn)移的敏感性為54%，特異性為100%。Sever 等[12]研究表明，在126例乳腺癌病人中，CEUS鑒別SLN轉(zhuǎn)移的敏感性為65%，特異性為100%。Cox等[13]研究表明，在555例病人中，CEUS鑒別SLN轉(zhuǎn)移的敏感性為53%，特異性為100%。本研究CEUS-FNAC鑒別SLN轉(zhuǎn)移的敏感性為69%，特異性100%。因此，術(shù)前影像學(xué)為cN0、但SLNB確診為陽性的病人可直接行ALND，而不需要再進(jìn)行術(shù)中的SLNB。

本研究中CEUS-FNAC假陰性率(false negative rate，F(xiàn)NR)為31%(9/29)，與Sever研究相似(FNR 35%)。CEUS-FNAC假陰性率的常見原因，可能是微轉(zhuǎn)移的SLN取樣不充分或取樣困難，醫(yī)生能力(包括醫(yī)生對其相關(guān)學(xué)習(xí)和對設(shè)備的熟悉)不足[13]，也不排除癌細(xì)胞的跳躍轉(zhuǎn)移[14]。

術(shù)前影像學(xué)為cN0，CEUS-FNAC診斷SLN為陰性的病人，可否替代目前常規(guī)的SLNB方法，ACOSOG Z0011試驗(yàn)結(jié)果顯示，對于cT1-2，陽性SLN≤2枚，且接受保乳術(shù)后放療和化療者，可避免ALND[15]，從而降低ALND并發(fā)癥發(fā)生率[16]。本研究SLN假陰性病人中，即使石蠟切片病理證實(shí)為5例有宏轉(zhuǎn)移者，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也僅有1～2枚，根據(jù)Z0011研究，此SLN狀態(tài)可以不做ALND。我們也將收集更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行后續(xù)研究。

CEUS-FNAC作為一種新的、超微創(chuàng)SLN檢測方法，在判斷早期乳腺癌SLN狀態(tài)時(shí)，特異性、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)前CEUS-FNAC診斷為陽性的病人，可直接行ALND。而術(shù)前CEUS-FNAC診斷為陰性的病人，有可能避免再繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)SLNB。