魏健，宋燕州，向青鋒，田恒宇，謝卓朝，楊駿波，張毅明，劉嘉林

[1.南華大學，湖南 衡陽 421001；2.深圳市第三人民醫(yī)院（南方科技大學第二附屬醫(yī)院） 肝膽外科，廣東 深圳 518116]

膽石癥作為一種常見病和多發(fā)病，在我國的發(fā)病率為3.00%～11.00%[1-2]。膽石癥患者通常表現(xiàn)為右上腹隱痛、膽絞痛和膽囊淤積等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[3]。近年來，內鏡微創(chuàng)保膽取石術因可保留功能性膽囊而成為膽囊結石重要的治療方法，但因儀器設備、技術水平等所限，致使術中膽道鏡探查不徹底，導致膽囊內結石殘留率高及術后并發(fā)癥多等不良后果。因此，如何發(fā)揮膽道鏡直視探查膽囊及膽囊管的優(yōu)勢，并有效減少膽囊殘余結石、降低結石復發(fā)率[4]，具有重要的臨床意義。筆者在不斷學習、總結及改進的基礎上，在內鏡保膽取石術中應用透明帽輔助膽道鏡，取得了良好的治療效果。筆者將因膽囊結石于本院住院行內鏡保膽取石術治療的患者進行了回顧性分析，期望為臨床提供一定的依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2018年9月于深圳市第三人民醫(yī)院因膽囊結石住院行內鏡保膽取石術治療的患者100例。其中，男44例，女56例，年齡20 ～55歲，分為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術組50例，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡治療手術組50例。納入標準：①經(jīng)彩超及核磁檢查診斷為膽囊結石患者；②膽囊收縮功能正常（脂餐后膽囊收縮率≥30%），膽囊壁厚度 ≤4 mm；③單純性膽囊結石，未合并膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽總管結石，近期無急性膽囊炎發(fā)作史；④既往無上腹部手術史，無其他膽管及肝臟病變；⑤有明確保膽意愿，能完全理解并接受膽囊結石復發(fā)的可能性。所有患者術前均進行B 超檢查，測量膽囊壁厚度、膽囊收縮功能及結石數(shù)量。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見附表。

1.2 手術治療方法

所有患者經(jīng)術前完善檢查排除手術禁忌后，依照內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015 版）[5]及內鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識（2018 版）[6]開展腹腔鏡微創(chuàng)保膽手術。術中記錄自膽道鏡進入膽囊至結石取凈的膽囊探查時間，結石取凈后，由手術者及第一助手應用膽道鏡獨立進行膽囊探查，確保視野所見范圍內均無結石殘留。透明帽輔助膽道鏡在內鏡保膽取石術中的應用見附圖。

1.3 術后隨訪

記錄所有患者的手術并發(fā)癥及術后不良反應。手術并發(fā)癥：膽漏、損傷膽總管、膽囊探查過程中及術后膽囊出血等；不良反應：嚴重的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、呃逆及進食后上腹部不適感。統(tǒng)計患者術后3個月膽囊結石復發(fā)例數(shù)及膽囊收縮功能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，手術并發(fā)癥發(fā)生情況、不良反應發(fā)生情況、3 個月內B 超檢查膽囊結石患者人數(shù)情況采用Fisher 精確檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

附表 兩組患者一般資料比較Attached table Comparison of general data between the two groups

附圖 透明帽輔助膽道鏡在內鏡保膽取石術中的應用Attached fig. Application of transparent cap assisted choledochoscopy in endoscopic gallbladder-preserving surgery

2 結果

腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組患者膽囊探查時間為（12.04±6.01）min，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組為（27.96±12.24）min，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組患者膽囊探查時間明顯短于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組（t =8.26，P =0.000）。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組未發(fā)生手術并發(fā)癥，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組出現(xiàn)1例患者術后膽漏，兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P =1.000）。兩組患者術后各出現(xiàn)2例不良反應，術后不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P =1.000）。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組及透明帽輔助膽道鏡患者術后3 個月膽囊收縮功能分別為（61.80±18.94）%和（67.30±15.70）%，兩組患者術后3 個月膽囊收縮功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（t =1.58，P =0.117）。3 個月后對所有患者行膽囊超聲檢查，結果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組膽囊結石患者為8例，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組膽囊結石患者僅為1例，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組患者術后3 個月復查出膽囊結石的數(shù)量明顯減少（P =0.031）。

3 討論

膽囊切除治療膽囊結石已有一百余年歷史[7]，是治療膽囊結石的金標準。由于膽囊在消化過程中具有不可替代的重要作用，膽囊切除后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良反應[8-9]。目前，對于膽囊切除術的手術風險及術后的遠期效果都有了新的認識和評估，對于膽囊結石患者，醫(yī)患雙方都希望在保留膽囊功能與避免術后結石復發(fā)方面尋找更好的治療方式，保膽取石的方法正是應運而生。

既往膽囊切開取石手術因無有效的膽囊直視探查技術，使得微小結石殘留率高，進而導致結石復發(fā)率較高，使得保膽取石手術難以推廣[9]。隨著內鏡技術的快速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在微創(chuàng)保膽取石手術中得到了越來越廣泛的應用。該術式結合了腹腔鏡與膽道鏡的優(yōu)勢，在“微創(chuàng)”的同時加上膽道鏡檢查，能有效、徹底探查膽囊，從而降低了微小結石的殘留率，大大提高了保膽取石手術的治療效果[10-11]。

膽道鏡屬于內鏡一種，具有一定的操作難度。初學者在應用膽道鏡探查膽囊過程中，常常發(fā)生膽道鏡貼壁、喪失視野、盲目操作的情形，大大延長了膽囊探查的時間，且增加了損傷膽囊黏膜或膽囊管的風險。如能降低膽道鏡操作難度，在術中安全、快速地完成膽道鏡探查任務，對醫(yī)患雙方都具有重要的臨床意義。

近年來出現(xiàn)的透明帽輔助內鏡，具有固定視野和增加可視空間等作用，在消化道檢查和治療中得到了廣泛應用[12-13]。受此啟發(fā)，筆者在內鏡保膽手術中嘗試透明帽輔助膽道鏡，發(fā)現(xiàn)透明帽輔助膽道鏡后，在整個膽囊腔內探查過程中，順利流暢，未發(fā)生膽道鏡貼壁情況，與未用透明帽組相比，明顯縮短了術中膽囊探查時間：腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組的平均膽囊探查時間為12.04 min，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組為27.96 min。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術后隨訪結果表明，再發(fā)膽囊結石患者人數(shù)約為手術患者的5.39%[14]，其中一部分屬于術中膽囊殘留結石所致，原因與術中膽囊探查不徹底具有一定相關性。透明帽輔助膽道鏡避免了探查過程中的膽道鏡貼壁，消滅了探查盲區(qū)，使膽道鏡探查更為徹底，從而降低了保膽術中殘留結石的概率。本研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組術后3 個月膽囊結石患者占手術患者的16.00%，而應用透明帽輔助膽道鏡組術后隨訪3 個月的膽囊結石患者比例為2.00%，考慮與透明帽輔助膽道鏡探查具有良好的探查視野有關，降低了微小結石殘留的可能性，進而減少了術后隨訪患者再發(fā)膽囊結石的比率。

透明帽可用14 或16 號硅膠引流管裁剪所得，材料來源便利、使用方便、費用低廉，且不增加術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組術中并發(fā)癥發(fā)生率、術后不良反應發(fā)生率及3 個月后膽囊收縮功能的0.00%、4.00%及（61.80±18.94）%，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組為2.00%、4.00%及（67.30±15.70）%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，充分證明了透明帽在保膽取石手術中應用的安全性。

綜上所述，微創(chuàng)保膽取石的觀念已越來越得到廣泛的認可，但需要改進的環(huán)節(jié)仍較多。透明帽輔助膽道鏡在保膽取石術中的應用，降低了膽道鏡操作難度，縮短了手術時間，減少了結石殘留概率，且不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率，為微創(chuàng)保膽起到了重要的技術支持，具有較高的臨床應用價值。