邱吉，陳飛

（浙江省諸暨市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 諸暨 311800）

近來年，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submuco- sal dissection，ESD）逐漸發(fā)展成熟，它可以實(shí)現(xiàn)完整切除消化道早期癌及癌前病變，且并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率均較低，目前已成為部分消化道早期腫瘤的首選治療方法。但ESD 治療十二指腸隆起性病變的報道尚少，一方面是因?yàn)槭改c隆起性病變的發(fā)病率低，另一方面則是由于十二指腸本身的解剖特點(diǎn)，內(nèi)鏡治療風(fēng)險較大，出血和穿孔的發(fā)生率較高[1]。筆者總結(jié)本院用ESD 治療的21例十二指腸隆起性病變的臨床資料，探討ESD 治療十二指腸隆起性病變的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月－2017年11月諸暨市人民醫(yī)院收治的21例十二指腸隆起性病變行ESD 治療的患者資料，并排除十二指腸乳頭病變患者。其中，男13例，女8例，年齡30 ～62歲，平均（47.6±9.5）歲；15例有上腹隱痛、腹脹和噯氣等癥狀，6例無明顯癥狀。十二指腸球部14例（66.7%），降部7例（33.3%）；病灶直徑1.5 ～4.0cm，平均（2.4± 0.6）cm。

1.2 儀器與設(shè)備

采用Olympus GIF—XQ 260J 胃鏡，超聲內(nèi)鏡（Fujinon SU-8000），Olympus NM·200U-0423 注射針，F(xiàn)ujinon Optical DK2618JN15 Flush 刀，Olympus 5XK 熱活檢鉗，Olympus HX-610-090L 鈦夾及釋放器，APC 300 氬離子凝固器，ERBE200D 電刀工作站，CO2 泵，透明帽等。

1.3 方法

1.3.1 ESD 手術(shù) ①術(shù)前評估：對于黏膜層來源的病變，術(shù)前放大內(nèi)鏡了解微血管和微腺管開口類型，超聲內(nèi)鏡明確病變侵犯層次；對于黏膜下層來源的病變，超聲內(nèi)鏡明確病變來源層次；②標(biāo)記：應(yīng)用Flush 刀于病灶邊緣0.5 ～1.0cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記；③黏膜下注射：采用含靛胭脂、透明質(zhì)酸鈉和腎上腺素的生理鹽水進(jìn)行黏膜下注射，自肛側(cè)向口側(cè)，可以重復(fù)注射直至病灶明顯抬起，若黏膜層病變侵犯到黏膜下層，則注射生理鹽水后不會明顯抬起；④切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用Flush 刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開十二指腸黏膜，自肛側(cè)向口側(cè)切開，并隨時注射少量黏膜下注射液充分抬舉病灶；⑤剝離病變：應(yīng)用Flush 刀于病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離中反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，剝離中通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，并隨時調(diào)節(jié)胃鏡旋轉(zhuǎn)按鈕，使鏡身平穩(wěn)固定在切緣，利于操作；同時在剝離過程中，利用前端透明帽頂開黏膜層，暴露出黏膜下層；對于黏膜下層或固有肌層來源的病變，需沿腫瘤邊緣進(jìn)行仔細(xì)解剖，完整切除病灶；⑥創(chuàng)面處理：切除病灶后，對于創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）凝固治療或熱活檢鉗處理，術(shù)后應(yīng)用金屬鈦夾或尼龍繩縫合創(chuàng)面。切除病變送病理檢查。十二指腸占位性病變ESD 操作步驟見 圖1。

1.3.2 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)禁食24 ～72 h，予以抑酸、止血、抗感染和補(bǔ)液等治療，如有穿孔則胃腸減壓，觀察有無遲發(fā)性出血、穿孔和腹腔感染等。排氣后開始進(jìn)食，對于術(shù)中有穿孔且行內(nèi)鏡下金屬夾縫合的患者可適當(dāng)延長禁食的時間。術(shù)后3、6 和12個月定期內(nèi)鏡檢查；以后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及術(shù)后病理結(jié)果每年1 次進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

圖1 十二指腸占位性病變ESD 操作步驟Fig.1 Operational procedures of endoscopic submucosal dissection for duodenal space-occupying lesions

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理

21例患者中，病變來源于黏膜層者5例（23.8%），術(shù)后病理為管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變4例（19.0%），絨毛狀-管狀腺瘤1例（4.8%）；來源于黏膜下層者16例，其中Brunner 腺瘤9例（42.8%），異位胰腺4例（19.0%），類癌1例（4.8%），平滑肌瘤1例（4.8%），脂肪瘤1例（4.8%）。

2.2 并發(fā)癥

圖2 十二指腸ESD 術(shù)中穿孔Fig.2 Perforation in duodenal endoscopic submucosal dissection during operation

21例患者均順利完成ESD 手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%（2/21）。其中，術(shù)中穿孔1例（4.8%），其病灶與固有肌層關(guān)系密切，ESD 剝離困難，術(shù)中發(fā)生穿孔，在鏡下給予鈦夾及尼龍繩夾閉和術(shù)后禁食等保守治療后好轉(zhuǎn)，無遲發(fā)性穿孔和追加手術(shù)；術(shù)中出血1例（4.8%），因其病灶較大，操作空間受限，手術(shù)過程中出血約100 ml，通過氬氣刀電凝和金屬夾夾閉等方法止血后順利完成操作，術(shù)后無感染及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。見圖2 和3。

2.3 術(shù)后隨訪

21例患者術(shù)后平均住院（6.5±2.3）d，術(shù)后中位隨訪時間3.9 ～24.7 個月，平均14 個月，隨訪期間無復(fù)發(fā)、狹窄和腸粘連等情況發(fā)生。

圖3 十二指腸ESD 術(shù)中出血Fig.3 Bleeding in duodenal endoscopic submucosal dissection during operation

3 討論

原發(fā)性十二指腸隆起性病變發(fā)病率低，良性病變主要包括息肉、囊腫、異位胰腺、Brunner 腺瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和類癌等，患者通常沒有明顯臨床癥狀和體征，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)[2-3]。朱宏等[4]報道了201例患者行常規(guī)胃鏡發(fā)現(xiàn)的210 個十二指腸隆起性病灶，其中囊性病變68 個，息肉35 個，異位胰腺26 個，胃腸間質(zhì)瘤25 個，脂肪瘤12 個，惡性腫瘤10 個，副乳頭10 個，Brunner 腺瘤8 個，黏膜炎性增生1 個，血管瘤1 個。

十二指腸Burnner 腺瘤一般位于十二指腸近段，以十二指腸球部最多。國內(nèi)外絕大多數(shù)文獻(xiàn)都認(rèn)為十二指腸Burnner 腺瘤屬于良性病變，惡變可能性極小，如無明顯臨床癥狀，一般無需治療或僅需內(nèi)科保守治療[5]，對于巨大的病灶，由于會引起出血、阻塞等癥狀，則需要盡早治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，由于十二指腸Burnner 腺瘤起源于黏膜下層的生長特性，對于病灶小、無癥狀的患者，選擇內(nèi)鏡下手術(shù)切除治療往往是一種更好的選擇[6]

因十二指腸隆起性病變具有惡變性，手術(shù)切除仍然是其標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但保留器官的局部切除術(shù)仍有很高的復(fù)發(fā)率[7-8]。胰十二指腸切除術(shù)雖然是一種非常有效地治療方法，但患者圍手術(shù)期并發(fā)癥死亡率高達(dá)30%～40%，且術(shù)后并發(fā)癥長期存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。近年來，隨著超聲內(nèi)鏡和內(nèi)鏡下切除技術(shù)的發(fā)展，ESD 因具有更小的侵入性、更短的住院時間和更少的花費(fèi)，成為治療十二指腸隆起性病變更為安全有效的選擇[10]。

由于十二指腸的解剖位置較為特殊，連接胃和空腸緊貼腹后壁，位置相對固定且血供豐富，管壁較薄，內(nèi)鏡操作空間相對狹小，術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)穿孔和出血等并發(fā)癥，增加了內(nèi)鏡治療的難度和風(fēng)險。因此，十二指腸隆起性病變的ESD 治療需要經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生才能完成。

出血和穿孔是十二指腸ESD 手術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致ESD 手術(shù)失敗的主要原因。在本研究中，有1例患者出現(xiàn)了術(shù)中穿孔，主要是由于十二指腸壁較薄、腸腔狹窄、腸管彎曲、操作空間小，而且十二指腸黏膜下層有豐富的Brunner's 腺體，局部黏膜下注射不易實(shí)現(xiàn)黏膜層的充分隆起，與胃腸道的其他部位相比，黏膜隆起的持續(xù)時間也相對較短。這些因素降低了手術(shù)的可操作性，使操作難度變大。為了預(yù)防穿孔的發(fā)生，充分的黏膜隆起是ESD 術(shù)中及術(shù)后防止穿孔的關(guān)鍵因素之一。有研究[11]報道，透明質(zhì)酸在黏膜下可較長時間保留，與其他溶液相比，ESD 操作視野更清晰，便于剝離，且對組織損傷小、安全性高，有利于ESD 操作，是最佳的黏膜下注射液。故本組病例的黏膜下注射液均采用透明質(zhì)酸鈉并封閉創(chuàng)面。同時，十二指腸ESD 術(shù)后封閉創(chuàng)面，能夠明顯降低術(shù)后出血和延遲性穿孔的風(fēng)險[12]，可用金屬夾夾閉創(chuàng)面，或者使用金屬鈦夾和尼龍繩套扎行“荷包縫合”。本組1例術(shù)中穿孔的患者均使用了金屬鈦夾和尼龍繩套扎封閉創(chuàng)面。

十二指腸另一常見并發(fā)癥是術(shù)中及術(shù)后出血。由于十二指腸黏膜下層有豐富的血管，而且ESD 術(shù)后形成的人工潰瘍?nèi)菀资艿绞改c內(nèi)容物（主要是膽汁和胰液）的刺激，所以容易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血。在本組病例中有1例患者出現(xiàn)了術(shù)中出血，但經(jīng)過氬氣刀電凝和金屬夾夾閉均順利止血。為了減少術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生，在十二指腸ESD 術(shù)中，對剝離過程中發(fā)現(xiàn)的裸露血管要立即在最低水平上給予電凝，以進(jìn)行預(yù)防性止血，且要注意避免過量電凝引起十二指腸薄壁損傷而導(dǎo)致延遲性穿孔。另外，對ESD 術(shù)后形成的人工潰瘍進(jìn)行封閉處理，也能減少術(shù)后出血的發(fā)生。

對于十二指腸占位性病變ESD 術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，HOTEYA 等[10]報道了38例成功完成十二指腸ESD 術(shù)后的早期腺癌/腺瘤患者，中位隨訪時間48（3.2 ～94.1）個月，沒有發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者無病存活率是100%。本組病例術(shù)后中位隨訪時間是14（3.9 ～24.7）個月，隨訪期間也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及狹窄、腸粘連等情況，與上述文獻(xiàn)[10]報道相似。

綜上所述，因十二指腸隆起性病變位置特殊，手術(shù)操作難度大、時間長、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，但能實(shí)現(xiàn)病變的完整切除，且創(chuàng)傷小、住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快。因此，只要術(shù)前充分掌握適應(yīng)證，技術(shù)應(yīng)用得當(dāng)，十二指腸ESD 治療十二指腸隆起性病變是安全有效的。