徐凱，徐萍，張黎，楊靜，于海濱

[南京醫(yī)科大學(xué)上海松江臨床醫(yī)學(xué)院（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院） 1.消化內(nèi)科； 2.病理科，上海 201600]

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissec- tion，ESD）與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）相比，不受病灶大小的限制，即使較大的病變也可做到整塊完整切除，有利于術(shù)后的病理分析，是當(dāng)前消化道早癌及癌前病變的首選內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法。但ESD 操作難度大，在纖薄的消化道管壁進(jìn)行剝離切開(kāi)稍有不慎即可發(fā)生消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是一些操作困難部位的ESD，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作仍十分棘手，更是初級(jí)操作者的禁忌，限制了這項(xiàng)技術(shù)的推廣開(kāi)展。臨床上為了解決這一難題，相繼開(kāi)發(fā)了新型內(nèi)鏡切開(kāi)刀（如水刀、flush 刀等）和新的切開(kāi)技術(shù)（如牙線輔助法、隧道法等）。

VS 刀為近年來(lái)應(yīng)用于ESD 治療的一種新型剪刀型內(nèi)鏡切開(kāi)刀，其操作類似于使用內(nèi)鏡活檢鉗，大大降低了ESD 操作的難度，提高了安全性。本研究旨在探討VS 刀對(duì)一些消化道操作比較困難部位進(jìn)行ESD治療的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月－2018年6月因發(fā)現(xiàn)消化道早癌及癌前病變擬于本科行ESD 治療，但術(shù)前評(píng)估判斷為操作困難的病例共29例。其中，男15例，女14例，年齡40 ～84歲，平均（67.10±12.05）歲。病變位于食管14例，胃食管交界2例，胃體上段小彎2例，大腸側(cè)方發(fā)育型病變11例（直腸病變累及肛管2例、直腸病變伴有瘢痕1例，右半結(jié)腸6例，回盲部2例）。病變最大徑2 ～6cm，平均（3.70±1.09）cm。

ESD 操作困難病例[1-2]：經(jīng)術(shù)前評(píng)估考慮病變位于直腸肛管附近、胃竇幽門區(qū)域、胃食管交界區(qū)域和食管入口等，因操作空間狹小，內(nèi)鏡操作困難；病變位于食管、回盲部及右半結(jié)腸、胃體上段小彎且病變范圍大；伴隨有瘢痕改變的病變，預(yù)計(jì)行黏膜下注射困難。

1.2 方法

1.2.1 器械 ESD 治療內(nèi)鏡系統(tǒng)使用Olympus CLV-260 型主機(jī)，帶有附送水功能的Olympus GIF-Q260J型電子胃鏡和PCF-Q260JI 型電子腸鏡；高頻電工作站使用ERBE VIO 200D 電外科工作站；一次性高頻內(nèi)鏡切除刀使用日本住友電木株式會(huì)社MD-47703 Jr型VS 刀（圖1）；其他器械包括Alton AF-D2423PN內(nèi)鏡注射針、Olympus FD-410LR 止血鉗、ERBE 2200直噴氬氣噴頭和治療用內(nèi)鏡頭端透明帽等。

圖1 MD-47703 Jr 型VS 刀（剪刀型刀頭）Fig.1 MD-47703 Jr type of VS knife

1.2.2 內(nèi)鏡操作 所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)中患者采用氣管插管全身麻醉，左側(cè)臥位。手術(shù)步驟采用傳統(tǒng)的ESD 操作步驟：①沿病灶邊界外側(cè)約0.50cm 的正常黏膜處以直噴氬氣噴頭行環(huán)周型標(biāo)記，大腸病變邊界清晰者可不標(biāo)記；②黏膜下注射：以1 ∶10 000 腎上腺素甘油果糖溶液（加入少許靛胭脂溶液）行黏膜下注射，并觀察病灶非抬起征是否陽(yáng)性；③環(huán)周切開(kāi)：以Jr 型VS 刀沿標(biāo)記點(diǎn)外緣約0.50cm 行環(huán)周形切開(kāi)；④黏膜下剝離：以VS 刀沿黏膜下層切開(kāi)剝離，直至將病變完整切除，切開(kāi)和剝離的方法均以VS 刀鉗夾黏膜下組織并提起判斷深度合適未累及固有肌層后，給予電切模式切開(kāi)剝離（圖2）；如遇較粗大血管或有活動(dòng)性出血時(shí)，以VS刀鉗夾并給予電凝模式灼燒止血，再給予電切模式切開(kāi)，如此反復(fù)直至病變?nèi)壳谐?；⑤?chuàng)面處理，以VS刀將創(chuàng)面裸露血管鉗夾，并給予電凝模式灼燒，以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性止血。

圖2 VS 刀鉗夾黏膜下組織提起后行切開(kāi)剝離Fig.2 The submucosa tissue was lifted by VS knife clamp and dissection

1.2.3 病理學(xué)分析 充分伸展標(biāo)本，保持病灶的完整性，邊緣用細(xì)針完整的固定于泡沫板上，并標(biāo)記在體內(nèi)的相對(duì)位置（口/肛側(cè)、前/后壁等），以4%甲醛溶液充分浸泡固定12 ～48 h。先確定距病灶最近的切緣，以此為基準(zhǔn)，垂直與切線方向切割，從其旁側(cè)1 mm 開(kāi)始按大約2 mm 的距離平行切割，并按順序進(jìn)行組織包埋及切片來(lái)進(jìn)行組織病理學(xué)分析，包括病變性質(zhì)和垂直切緣/水平切緣情況，如病變?yōu)閻盒?，還應(yīng)判斷最大浸潤(rùn)深度、有無(wú)血管、淋巴管及神經(jīng)累及。整塊切除定義為將目標(biāo)病變一次性完整切除；治愈性切除定義為垂直切緣和側(cè)切緣均陰性，惡性病變無(wú)黏膜下層深部浸潤(rùn)（食管＜ 200μm，胃＜ 500μm，大腸＜ 1 000μm），無(wú)血管、淋巴管和神經(jīng)累及。對(duì)非治愈性切除患者建議追加外科手術(shù)治療[3]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

29例患者均成功完成ESD 操作并獲得整塊切除，未發(fā)生消化道穿孔和大出血等治療相關(guān)并發(fā)癥。ESD操作時(shí)間（從開(kāi)始行環(huán)周標(biāo)記至病變?nèi)壳谐臅r(shí)間，未標(biāo)記病變?yōu)樽责つは伦⑸渲敛∽內(nèi)壳谐?5 ～112 min，平均（64.83±17.77）min。病灶平均大?。?.70±1.09）cm。

2.2 術(shù)后病理

①14例食管病變中，食管鱗癌6例，3例累及黏膜固有層（M2），2例累及黏膜肌層（M3），1例累及黏膜下層淺層（SM1）；4例為食管鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，4例為食管鱗狀上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；②2例胃食管交界病變?yōu)橄偕掀さ图?jí)別上皮內(nèi)瘤變；③2例胃體病變分別為絨毛-管狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及高分化腺癌（病變位于黏膜固有層，M2）；④11例大腸病變中，4例大腸管狀腺瘤，1例大腸管狀-鋸齒狀腺瘤，6例大腸絨毛-管狀腺瘤，其中2例伴高級(jí)上皮內(nèi)瘤變。

2.3 術(shù)后病理學(xué)檢查

所有患者垂直切緣及水平切緣均為陰性。術(shù)后證實(shí)癌變的7例患者血管、淋巴管及神經(jīng)均為陰性，雖然2例食管M3、1例食管SM1 的患者為ESD 的相對(duì)適應(yīng)證，但術(shù)后病理判斷切緣、脈管及神經(jīng)均未累及，且浸潤(rùn)深度最深未超過(guò)黏膜下層200 μm，故所有病例均判斷為治愈性切除，不需追加外科手術(shù)治療。見(jiàn)圖3。

圖3 表淺型食管鱗癌的ESD 治療Fig.3 ESD treatment of superficial esophageal squamous cell carcinoma

2.4 隨訪

所有患者隨訪6 ～42 個(gè)月，平均（27.69±12.31）個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

ESD 自1988年被報(bào)道應(yīng)用于胃早期腫瘤以來(lái)，因其整塊切除率高、不受病變大小的限制和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，具有較高的治愈性切除率和惡性極低的復(fù)發(fā)率，已成為消化道早癌及癌前病變內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的首選方法[4-5]。但ESD 需要在狹窄的消化道腔內(nèi)進(jìn)行剝離，對(duì)操作的技術(shù)要求較高，稍有不慎可能發(fā)生消化道穿孔及出血。ESD 導(dǎo)致消化道穿孔的發(fā)生率東、西方國(guó)家分別為3.11%和3.38%，大腸病變的術(shù)中穿孔和術(shù)后遲發(fā)性穿孔發(fā)生率分別為4.20%和0.22%，食管穿孔率報(bào)道為1.50%～5.00%[6-9]。大部分通過(guò)內(nèi)鏡下金屬夾夾閉可治愈，但仍有部分治療失敗，甚至可能發(fā)生縱隔、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。特別是對(duì)于一些操作困難的部位，如胃食管交界、肛管和回盲部等部位，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也十分棘手，而對(duì)于一些經(jīng)驗(yàn)不足的操作者來(lái)說(shuō)更是禁忌。因此，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

VS 刀為近年應(yīng)用于臨床的剪刀型內(nèi)鏡切除刀，剪刀型的刀頭具有電切、電凝功能。VS 刀操作類似內(nèi)鏡活檢鉗，在切開(kāi)時(shí)可像活檢鉗一樣將擬切開(kāi)組織夾起，確認(rèn)未累及深層組織及固有肌層后，再給予高頻電切，整個(gè)切除過(guò)程與內(nèi)鏡下活檢過(guò)程相似，易于掌握，且大大降低了ESD 操作過(guò)程中的穿孔風(fēng)險(xiǎn)。此外，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切除部位有較大的血管時(shí)，可先鉗夾給予電凝灼燒后再切開(kāi)，降低了操作中的出血風(fēng)險(xiǎn)，并可以像熱止血鉗一樣對(duì)術(shù)中發(fā)生的活動(dòng)性出血隨時(shí)給予鉗夾電凝止血，且無(wú)需更換器械。上述優(yōu)勢(shì)使VS 刀在應(yīng)用于操作困難部位的ESD 治療時(shí)，較傳統(tǒng)內(nèi)鏡切除刀更容易掌握，且有著更高的安全性[11-12]。

筆者近期對(duì)29例操作困難部位的病變開(kāi)展了應(yīng)用Jr 型VS 刀進(jìn)行ESD 治療的嘗試。因病變位于胃食管交界、胃體小彎、直腸并累及肛管、或病變伴隨有瘢痕改變等原因，術(shù)前評(píng)估認(rèn)為行ESD 操作比較困難，從而應(yīng)用Jr 型VS 刀進(jìn)行ESD 治療。盡管筆者對(duì)上述病變操作經(jīng)驗(yàn)較欠缺，以往較少獨(dú)立操作，但因Jr 型VS 刀可在每次切開(kāi)操作前預(yù)先將組織鉗夾提起，待確認(rèn)層次正確后再進(jìn)行切開(kāi)，故保證了安全性，所有患者均成功地進(jìn)行了ESD 操作，且全部獲得了一次性整塊切除，未發(fā)生消化道穿孔、大出血等治療相關(guān)并發(fā)癥，初步證實(shí)了VS 刀在困難ESD 操作中的可行性和安全性。

目前，對(duì)ESD 的療效評(píng)價(jià)一般涉及整塊切除率、治愈性切除率和復(fù)發(fā)率等。整塊切除率是隨后對(duì)切除病變進(jìn)行系統(tǒng)病理分析，判斷其完全切除率和治愈性切除率，從而進(jìn)一步評(píng)判治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，及是否需要進(jìn)一步追加內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有文獻(xiàn)[13]分析了近年來(lái)東西方關(guān)于ESD 療效的報(bào)道，其中整塊切除率為92.00%～97.00%，治愈性切除率為73.60%～94.70%。 本組患者均為相對(duì)操作困難的病例，但通過(guò)應(yīng)用VS刀獲得了100.00%的整塊切除，使隨后的病理分析成為可能。術(shù)后病理評(píng)估所有患者均達(dá)到治愈性切除，無(wú)需追加外科手術(shù)治療，所有患者隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

在應(yīng)用VS 刀的過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行多次的電切、特別是長(zhǎng)時(shí)間電凝后，易導(dǎo)致刀頭無(wú)法張開(kāi)而需反復(fù)取出器械進(jìn)行清洗，同時(shí)在操作過(guò)程中，需要助手經(jīng)常旋轉(zhuǎn)刀頭的方向，以調(diào)整合適的角度進(jìn)行切開(kāi)，這導(dǎo)致了操作時(shí)間的延長(zhǎng)。但VS 刀易于操作、可有效控制術(shù)中出血，降低了出血發(fā)生率使內(nèi)鏡視野干凈清晰，又相應(yīng)地節(jié)省了操作時(shí)間。本組患者的操作時(shí)間為35 ～112 min，平均（64.83±17.77）min，與應(yīng)用其他器械進(jìn)行ESD 治療比較無(wú)明顯的延長(zhǎng)[14-15]。且隨著操作經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步豐富，術(shù)者與助手配合默契度提高，還有可能進(jìn)一步縮短操作時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用VS 刀進(jìn)行ESD 治療的經(jīng)驗(yàn)顯示，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需掌握特殊的ESD 技巧，整塊切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，使ESD 操作的難度降低，安全性提高。即使經(jīng)驗(yàn)少，也能對(duì)一些較為困難復(fù)雜的病變進(jìn)行安全的ESD 操作，大大降低了其門檻，有利于臨床的推廣普及。