劉 輝，王現(xiàn)召，潘瓊瑤 (禹州市人民醫(yī)院，河南 許昌 461670)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死中最嚴(yán)重的一個分型，其特異性表現(xiàn)在心電圖上是ST段的抬高，由于長時間的血管閉塞引起心肌缺血，從而使心肌細(xì)胞大量死亡，STEMI的發(fā)病率越來越高。STEMI治療總原則是要盡快挽救壞死的心肌細(xì)胞，恢復(fù)閉塞血管的血供及其功能。現(xiàn)將74例STEMI患者根據(jù)治療方法的不同分為兩組，每組各37例，所有患者都給予心肌梗死的常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞替普酶溶栓治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上，加用注射用還原型谷胱甘肽治療，對比兩組臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：74例STEMI患者在我院就診時間為2013年6月～2017年6月，其診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中的STEMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。64例中男41例，女23例；年齡40～70歲，平均(62.3±5.2 )歲；依據(jù)其治療的不同分為治療組、對照組，每組各37例。采取隨機(jī)分組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法：所有患者入院后均絕對臥床，低鹽低脂肪飲食，給予心電監(jiān)護(hù)。依據(jù)患者病情，給予抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物。對照組患者使用瑞替普酶溶栓治療，10 ml瑞替普酶溶于同等體積的滅菌注射用水，經(jīng)外周靜脈2 min內(nèi)推注完畢，30 min后重復(fù)使用一次；治療組采用瑞替普酶聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽治療，在瑞替普酶溶栓治療的同時，取注射用還原型谷胱甘肽1 200 mg加0.9%NaCl溶液250 ml靜脈滴注(配置后2 h內(nèi)用完)；1次/d，連續(xù)使用7 d。兩組患者溶栓后均使用6 000 U依諾肝素鈣皮下注射，每12小時1次，持續(xù)使用7 d。

1.3監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測兩組患者血管再通率，測量患者治療前和治療以后的心臟功能：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)，并監(jiān)測治療前和治療之后24 h的心肌標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)和肌鈣蛋白T(cTNT)。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：血管再通：溶栓治療開始3 h內(nèi)胸痛、胸悶等癥狀緩解；心電圖ST段回落幅度>50%；開始溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；CK-MB峰值提前14 h；出現(xiàn)2個或以上，則可診斷為血管再通。單獨胸痛、胸悶等癥狀緩解和只有開始溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，不能診斷為血管再通。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后血管再通率比較：治療組治療后血管再通率94.59%(35/37)，對照組治療后血管再通率89.19%(33/37)，兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者治療后心功能對比：兩組患者治療后心臟功能顯著提高，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后心臟功能較對照組提高顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能比較

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3兩組患者心肌酶比較：兩組患者治療后CK-MB、cTnI、cTNT比治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組CK-MB、cTnI提高程度比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心肌酶比較

注：與治療前比較，①P<0.05;與對照組比較，②P<0.05

2.4兩組不良反應(yīng)比較：兩組患者治療后均未有死亡等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，只有一般的并發(fā)癥。其中，治療組有1例急性上消化道出血，1例急性左心衰竭，占5.4%；對照組急性上消化道出血2例，急性左心衰竭2例，還有2例牙齦出血，1例皮下出血，2例心力衰竭，2例心源性休克，占24.32%；兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死是心血管內(nèi)科常見的危急重癥，由于現(xiàn)代人生存壓力的劇增、老齡化社會及高熱量食物食用的增多，急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢，并且發(fā)病年齡更加低齡化。其病理機(jī)制是血管閉塞導(dǎo)致心臟肌肉細(xì)胞的缺血和壞死，病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的急性破裂從而導(dǎo)致急性閉塞性血栓的大量產(chǎn)生，進(jìn)而使血管閉塞。心肌梗死產(chǎn)生的血栓為含有豐富纖維蛋白的紅色血栓。急性ST段抬高型心肌梗死多發(fā)生在老年人和具有動脈粥樣硬化患者的身上，其典型心電圖表現(xiàn)主要是ST段的抬高[3]。當(dāng)前評價此類患者病情程度的方法有：心電圖、心肌酶、心臟超聲、心臟核磁共振、冠狀動脈造影等客觀指標(biāo)。美國、歐洲等權(quán)威指南均推薦GRACE評分作為急性心肌梗死患者判斷預(yù)后和死亡率的標(biāo)志，是當(dāng)前全球使用最多的評價標(biāo)準(zhǔn)。某學(xué)者把超聲心動圖聯(lián)合GRACE評分結(jié)合起來，一起研究和評估急性心肌梗死患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死患者發(fā)病半年內(nèi)死亡推測方面GRACE評分的價值大于左心功能，二者一起應(yīng)用預(yù)測準(zhǔn)確性優(yōu)于單獨的GRACE評分[4]。但是不可否認(rèn)的是GRACE評分沒有把心血管系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)情況的相關(guān)指標(biāo)結(jié)合起來進(jìn)行評測，因而GRACE的準(zhǔn)確性受到了一定程度的限制。

藥物溶栓治療是治療STEMI的一種主要方法，溶栓治療是通過迅速溶解新鮮的紅色血栓，恢復(fù)閉塞的心臟血管的血流，從而挽救心肌。瑞替普酶是最新的溶栓藥物之一，它是組織型纖溶酶原激活劑，是第二代溶栓藥物阿替普酶的變異體，與阿替普酶相比，瑞替普酶的藥物半衰期更長，瑞替普酶對人體纖維蛋白的特異性明顯提高，纖溶酶原活化劑抑制物的耐受性明顯提高，能夠更加迅速地溶解產(chǎn)生的纖維蛋白血栓，心肌梗死相關(guān)血管的再通率更高[5]。藥物使用途徑是靜脈注射，更加便捷，能夠相應(yīng)降低藥品本身的不良反應(yīng)率，臨床療效更加顯著。瑞替普酶(rPA)是一種糖蛋白，能夠激活人體的纖維原白，能夠顯著改善缺血相關(guān)血管的狹窄程度。注射用還原型谷胱甘肽(GSH)能夠清除人體的氧自由基，保護(hù)恢復(fù)灌注后的相關(guān)心肌細(xì)胞組織，增加心肌細(xì)胞中糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的代謝[6]。本例臨床研究中使用的心肌酶等相關(guān)指標(biāo)，能很好地把心肌損傷程度反映出來，也是常用的臨床病情觀察標(biāo)準(zhǔn)，有利于觀察心肌梗死的臨床效果。左心功能(LVEF)在心臟超聲檢查中能夠反映出左心室射血功能的最佳指標(biāo)，其優(yōu)點有：客觀、便捷、同步等。以前也有一些學(xué)者對瑞替普酶聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽組和單獨瑞替普酶組治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床療效進(jìn)行了對比研究,趙和有等[7]發(fā)現(xiàn)瑞替普酶聯(lián)合注射用還原型谷胱甘肽治療組較瑞替普酶組肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白改善程度低，閉塞血管的開通率、左心室射血分?jǐn)?shù)顯著升高，左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑顯著變小，治療后不良事件發(fā)生率大幅度減少，也間接支持了本次臨床研究的結(jié)果?？梢?，注射用還原型谷胱甘肽聯(lián)合瑞替普酶治療STEMI，能夠明顯降低不良反應(yīng)，具有更高的安全性。總之，注射用還原型谷胱甘肽與瑞替普酶聯(lián)合治療STEMI臨床療效顯著，能夠明顯改善心臟結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥，具有更高的安全性。