肖鵬 曹磊 姚立群 張熙輝 胡萬鈞

(海南省中醫(yī)院 1麻醉科，海南 海口 570203；2骨科)

脛骨平臺(tái)骨折是骨科中常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者若未得到及時(shí)醫(yī)治或處理方法不當(dāng)極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者日常生活能力。目前主要通過手術(shù)治療，但術(shù)后患者需要較長時(shí)間康復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其是老年人，由于其自身身體素質(zhì)等因素的影響，術(shù)后康復(fù)時(shí)間比年輕患者要長〔1，2〕。據(jù)報(bào)道〔3〕，為老年脛骨骨折患者選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞接兄跍p少手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激，幫助患者順利度過圍術(shù)期，有利于減少肢體功能障礙的發(fā)生。本研究比較喉罩麻醉與氣管插管麻醉對(duì)該類患者的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 搜集2015年1月至2017年12月于海南省中醫(yī)院骨科診治的老年脛骨平臺(tái)骨折56例，入組患者均經(jīng)三維CT、X線檢查符合脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；無手術(shù)禁忌證；無意識(shí)障礙；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙者；精神疾病者；存在嚴(yán)重胃食管反流者；合并水腫、喉頭急慢性炎癥者。將56例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組28例，男15例，女13例；年齡60～78〔平均(65.34±3.22)〕歲；損傷合并情況：合并半月板損傷15例、合并交叉韌帶損傷8例、合并側(cè)副韌帶損傷5例；受傷原因：交通事故14例、高空墜落10例、重物砸傷4例。觀察組28例，男16例，女12例；年齡60～79〔平均(65.86±3.10)〕歲；損傷合并情況：合并半月板損傷12例、合并交叉韌帶損傷10例、合并側(cè)副韌帶損傷6例；受傷原因：交通事故15例、高空墜落7例、重物砸傷6例。兩組性別、年齡、受傷原因等因素對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 叮囑患者術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲；術(shù)前30 min予以阿托品0.5 mg，通過肌內(nèi)注射給藥，隨后予以地西泮10 mg。接待患者進(jìn)入手術(shù)室，為患者做好常規(guī)氧氣吸入，采取心電監(jiān)控儀監(jiān)測患者生命體征變化，開放上肢靜脈通路，予以乳酸林格氏液。兩組接受同樣方式的麻醉誘導(dǎo)，包括丙泊酚(2 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)及羅庫溴銨(0.1 mg/kg)。待麻醉起效，患者意識(shí)消失后的，觀察組將合適型號(hào)的SLIPA喉罩置入，對(duì)照組則在喉鏡協(xié)助下插入透明氣管導(dǎo)管；外接麻醉機(jī)做機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼吸比設(shè)置為1∶2。全部患者接受丙泊酚靶控做維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo) ①測定兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，包括血清皮質(zhì)醇(Cor)、心鈉素(ANP)、血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平。②對(duì)比兩組免疫功能指標(biāo)變化，分別于術(shù)前、術(shù)后4 d及術(shù)后7 d予以常規(guī)檢查患者T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷(NK)細(xì)胞數(shù)量。③隨訪12個(gè)月，以特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)〔5〕評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中無疼痛感，活動(dòng)度、膝蓋穩(wěn)定性均正常提示為優(yōu)；若偶爾感覺疼痛，活動(dòng)度大于120°且戶外活動(dòng)可堅(jiān)持超過1 h提示為良；若存在固定性疼痛感，且活動(dòng)度90°～120°提示為中；若患者參與活動(dòng)后疼痛仍持續(xù)、活動(dòng)度60°～90°提示為恢復(fù)差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前、后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)前Cor、ANP、E及NE水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后觀察組E水平與術(shù)前比較有所增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Cor、ANP、NE水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對(duì)照組Cor、ANP、E及NE水平均明顯高于觀察組術(shù)后水平及本組術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組免疫功能水平比較 兩組術(shù)畢時(shí)免疫功能水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后7 d，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞數(shù)量水平均明顯高于術(shù)畢時(shí)刻及對(duì)照組術(shù)后7 d，術(shù)后7 d對(duì)照組CD3+、CD4+及NK細(xì)胞數(shù)量較術(shù)畢時(shí)刻明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)，見表2。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

與對(duì)照組術(shù)后比較：1)P<0.05

表2 兩組免疫功能水平比較

與對(duì)照組術(shù)后7 d比較:1)P<0.05

2.3兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較〔n(%),n=28〕

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見骨折類型之一，手術(shù)是目前臨床上治療脛骨骨折的主要方法〔6〕。但由于老年患者往往伴有多種疾病，高血壓、糖尿病等，其應(yīng)激能力及免疫功能比年輕患者低，加上對(duì)手術(shù)恐懼等心理反應(yīng)，從生理、心理等方面導(dǎo)致出現(xiàn)全身性應(yīng)激反應(yīng)，長時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致免疫功能無法正常發(fā)揮作用，誘發(fā)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如切口感染、肺不張、靜脈血栓等，延長康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能指標(biāo)變化產(chǎn)生較大的影響。因此，針對(duì)該類患者應(yīng)采取合適的麻醉方式，盡量減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的影響，確?；颊咝g(shù)后順利康復(fù)，早日恢復(fù)肢體功能，降低對(duì)日常生活質(zhì)量的影響〔7，8〕。

氣管插管麻醉法也是一種較為安全有效的麻醉方式，在促進(jìn)全身麻醉進(jìn)展中起到十分重要的作用，但患者個(gè)體存在較大差異，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師也可能面臨插管或需要反復(fù)插管等情況，難免會(huì)對(duì)咽喉、氣管壁等造成損傷；此外，氣管插管需借助喉鏡、氣管導(dǎo)管開展麻醉，操作流程較多。應(yīng)激反應(yīng)指的是患者機(jī)體受到內(nèi)外刺激后做出的正常防御機(jī)制，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可提升機(jī)體對(duì)外界刺激的抵抗力，但長時(shí)間或過度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)損傷機(jī)體，降低機(jī)體耐受力。腎上腺是應(yīng)激反應(yīng)的主要器官，是直接反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。Cor也是參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一項(xiàng)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸處于興奮狀態(tài)，促使糖皮質(zhì)激素的分泌，致使血液中的Cor濃度增高。另外ANP是一種活性多肽激素，在機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮十分重要的作用，有效緩解機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，同時(shí)ANP增加也反映心肌缺氧。據(jù)報(bào)道〔9〕，喉罩是一種新型通氣方式，介于氣管插管和面罩間，喉罩具有雙氣囊結(jié)構(gòu)、吸引管結(jié)構(gòu)，具有密閉性高且安全性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，采取半嵌入的通氣方式，不會(huì)對(duì)氣管、喉頭產(chǎn)生太大的刺激，在一定程度上可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，這對(duì)老年患者更有利〔10〕。因此，老年患者術(shù)后疼痛評(píng)分均低于觀察組，為患者早日參與功能鍛煉提供有利條件。老年脛骨骨折患者術(shù)后激素分泌減少，促進(jìn)B、T細(xì)胞等免疫細(xì)胞增生功能減弱，因此術(shù)后患者細(xì)胞免疫功能呈現(xiàn)降低狀態(tài)，而免疫細(xì)胞可調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的活性，由此構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜調(diào)控系統(tǒng)，導(dǎo)致老年脛骨骨折手術(shù)患者免疫功能的紊亂〔11～13〕。而喉罩麻醉法置入操作簡便，置入成功率高，在一定程度上減少對(duì)機(jī)體的影響，有效穩(wěn)定患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能的發(fā)揮，進(jìn)而影響免疫細(xì)胞活力與功能，提升免疫功能水平，減少入侵病原體，達(dá)到穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者克服身體上的疼痛，早日參與功能康復(fù)鍛煉中，無形中提升患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少骨折對(duì)機(jī)體帶來的影響，減輕家庭負(fù)擔(dān)，確?；颊呱硇慕】怠?4，15〕。

本研究結(jié)果表明，與氣管插管麻醉方法相比，對(duì)老年脛骨骨折患者實(shí)施喉罩麻醉，有助于降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提升其免疫功能，同時(shí)有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。