王馨藝 李靜 李雪 賈子燁 邢影

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)，吉林 長春 130000)

急性腦梗死是一種常見的腦血管疾病，約占全部腦卒中的70%〔1〕，該病發(fā)病率、死亡率及致殘率較高。腦梗死急性期治療包括溶栓、抗凝、改善腦循環(huán)等對癥支持治療，盡快改善患者腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，抑制腦缺血后炎癥反應(yīng)及改善氧化應(yīng)激代謝，可改善腦缺血損傷和預(yù)后。越來越多的學(xué)者開始關(guān)注急性腦梗死炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的損傷，已有研究證實(shí)，消瘀康膠囊可有效改善腦組織血流量、抑制炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)血流動力學(xué)指標(biāo)、保護(hù)腦細(xì)胞，可有效防治腦梗死〔2〕。目前大動脈粥樣硬化型腦梗死的病理生理學(xué)的研究熱點(diǎn)正轉(zhuǎn)向血管免疫學(xué)，特別是炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。髓過氧化物酶(MPO)由中性粒細(xì)胞分泌，可作為評估動脈粥樣硬化危險(xiǎn)程度的炎癥標(biāo)志物和分子靶標(biāo)〔3〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,是炎癥性病理過程的分子標(biāo)志，參與人體多種病理生理過程,具有抗炎和促炎的雙重作用。CRP增高對于包括腦血管病在內(nèi)的多種疾病均具有診治意義〔4〕。CRP作為炎癥的下游標(biāo)志物與大動脈粥樣硬化型腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)〔5〕。研究〔6〕表明，CRP與腦梗死后神經(jīng)功能評分存在正相關(guān)，與腦梗死患者的炎癥標(biāo)志物、梗死病灶體積及患者預(yù)后有關(guān)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)是反映炎癥的常規(guī)指標(biāo)，研究表明其與腦梗死的炎癥反應(yīng)即氧化應(yīng)激過程有關(guān)〔7〕。腦梗死作為一種多因素疾病，其病因和病理機(jī)制十分復(fù)雜，因此除現(xiàn)已形成共識的西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療外，中藥多靶點(diǎn)作用于多通路的特點(diǎn)可能為腦梗死的治療帶來新的啟發(fā)，尤其是在抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能和改善微循環(huán)方面。本文探討消瘀康膠囊對急性腦梗死患者的炎癥標(biāo)志物即MPO、CRP、ESR水平和臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1研究資料 納入2018年9月至2019年9月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科60例急性腦梗死患者，男45例，女15例，年齡34～ 85歲，平均(61.17±11.67)歲。通過隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對照組各30例，兩組基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料的比較〔n(%),n=30〕

NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表，TG：三酰甘油，TC：總膽固醇，LDL：低密度脂蛋白，HDL：高密度脂蛋白，Hcy：同型半胱氨酸

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～85歲；(2)發(fā)病后6～72 h 以內(nèi)入院；(3)符合急性腦梗死(大動脈粥樣硬化型)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8,9〕；(4)；2分≤NIHSS評分≤13分；(5)患者基線資料齊全，入院72 h內(nèi)完善全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)+流式尿分析、凝血常規(guī)、血生化、血Hcy、MPO、CRP、ESR、常規(guī)免疫、心電圖、頸部血管彩超(頸動脈、椎動脈)、心臟彩超、頭部及胸部CT、頭部磁共振成像(MRI)+彌散加權(quán)成像(DWI)+磁共振血管成像(MRA)檢查；(6)生命體征穩(wěn)定；(7)簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在意識障礙；(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病；出血性疾病或出血傾向；電解質(zhì)紊亂；精神障礙；自身免疫疾??；癲癇；(3)已行靜脈溶栓或介入治療；(4)存在研究用藥的禁忌證；(5)不能完成研究中所用檢查。

1.4治療方法 兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括拜阿司匹林腸溶片每天一次100 mg/d 抗血小板聚集治療，阿托伐他汀鈣片每天一次20 mg/d抗動脈硬化治療，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺針改善循環(huán)治療，注射用小牛血去蛋白提取物營養(yǎng)神經(jīng)治療等。根據(jù)患者所合并的基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素給予降壓、調(diào)糖、調(diào)脂等對癥支持治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用消瘀康膠囊(青海益欣藥業(yè)有限責(zé)任公司 0.4 g ×24 粒/盒)，每天3次1.6 g/d，兩組治療時(shí)間均為14 d。

1.5神經(jīng)功能缺損及治療前后總有效率評定 總有效率的計(jì)算和療效等級的評價(jià)參考腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS評分中文版)〔10〕，即5個(gè)療效等級：基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效、惡化。比較兩組治療后神經(jīng)功能恢復(fù)程度即療效等級(NIHSS評分下降程度)，并比較兩組治療的總有效率。

1.6炎癥標(biāo)志物的測定 測定并比較治療前、后(第14天)血清MPO、CRP及ESR的水平。CRP檢驗(yàn)儀器為安圖A2000全自動免疫分析儀，所用試劑為超敏(hs)-CRP檢測試劑盒(磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法)；MPO檢驗(yàn)應(yīng)用人MPO測定試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))；ESR測定方法為Westergren法。

1.7統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);χ2檢驗(yàn)、等級資料比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后神經(jīng)功能恢復(fù)程度的比較及總有效率的評價(jià) 治療后,兩組總有效率均為100%(治療組顯著進(jìn)步20例、基本痊愈9例、進(jìn)步18例；對照組分別為13例、15例、2例)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000);治療組神經(jīng)功能恢復(fù)程度(療效等級)顯著高于對照組(P<0.01)。

2.2兩組治療后炎癥標(biāo)志物的比較 治療前,兩組MPO、CRP、ESR水平均無明顯差異(P>0.05)；治療后,兩組各項(xiàng)炎癥標(biāo)志物水平均較治療前明顯下降(P<0.05)；治療后，治療組各項(xiàng)炎癥標(biāo)志物水平均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后MPO、CRP、ESR水平的比較

3 討 論

消瘀康膠囊來源于《傷科匯纂》《陳氏傷科三方》及《救傷秘旨》，由當(dāng)歸、蘇木、木香、赤芍、澤蘭、乳香、地黃、澤瀉、沒藥、川芎、川木通、川牛膝、桃仁、續(xù)斷、甘草、紅花、香附17味中藥組方〔2〕。急性腦梗死已形成標(biāo)準(zhǔn)化的西醫(yī)診療規(guī)范，但祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對腦卒中的診療思維仍需傳承并發(fā)揚(yáng)光大。中醫(yī)理論認(rèn)為氣為血帥，氣行則血行，腦卒中的治療在活血的基礎(chǔ)上還需行氣，消瘀康組方既融通中醫(yī)中風(fēng)的病機(jī)，又契合西醫(yī)腦梗死的病理機(jī)制。

本研究說明消瘀康膠囊對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀有改善作用，考慮與消瘀康膠囊中所含紅花、桃仁、蘇木、乳香、沒藥等具有活血通絡(luò)之效有關(guān)，尤其是紅花被證實(shí)除改善循環(huán)外還有抗血小板聚集的作用〔11〕。方中續(xù)斷與川牛膝可補(bǔ)肝養(yǎng)腎、強(qiáng)筋健骨，且研究〔12〕發(fā)現(xiàn)續(xù)斷具有抗炎作用，有助于患者神經(jīng)功能的康復(fù)。本文表明，消瘀康膠囊可抑制腦缺血過程中的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，提示消瘀康膠囊可能通過多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)血管免疫的炎癥過程來實(shí)現(xiàn)對腦組織的保護(hù)作用，這可能與組方中含有的抗炎成分有關(guān)。中藥藥理相關(guān)研究證實(shí)，赤芍有抑制炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)、修復(fù)血管內(nèi)皮功能、舒張血管和保護(hù)腦組織等作用〔13〕;川芎中的有效成分川芎嗪具有改善腦循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和線粒體和促進(jìn)神經(jīng)再生的功效〔14〕；當(dāng)歸和川芎中的有效成分阿魏酸具有神經(jīng)保護(hù)作用，可以通過抑制小膠質(zhì)細(xì)胞的激活，減少致炎介質(zhì)的釋放，發(fā)揮內(nèi)源性免疫防御作用，有研究〔15〕認(rèn)為其機(jī)制可能是通過細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)信號通路發(fā)揮對炎癥因子的抑制作用，這可能是抑制神經(jīng)炎癥的新靶點(diǎn)。本研究與其他學(xué)者的研究相符〔16，17〕，需要注意的是消瘀康膠囊是組方中多種有效成分共同作用多靶點(diǎn)多通路抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮血管性免疫作用，而不單單是某一種成分。

綜上，消瘀康膠囊聯(lián)合西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療效果更佳，患者腦缺血的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯改善,可有效改善急性腦梗死患者預(yù)后。