足跟皮膚撕脫傷并不少見，約占臨床骨科創(chuàng)傷住院患者的2.1%。足跟皮膚撕脫傷臨床處理比較困難，傳統(tǒng)手術(shù)方式處理存在較多問題[1]。通過對(duì)文獻(xiàn)的查閱，到目前為主，足跟皮膚撕脫傷尚未找到一種理想的修復(fù)方法。不管采用何種皮瓣，其結(jié)果始終不能與一期愈合相提并論[2，3]。國內(nèi)學(xué)者使用了顯微技術(shù)清創(chuàng)，縫合皮下靜脈等技術(shù)，取得較好的臨床效果，但在病例數(shù)量上還是相對(duì)較少[4～6]。2014年1月～2018年6月我科收治了25例足跟皮膚撕脫傷的住院患者，前期11例患者采用了傳統(tǒng)手術(shù)方式治療，但效果不太理想。根據(jù)文獻(xiàn)的閱讀及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，后續(xù)的14例患者采用了顯微清創(chuàng)縫合、靜脈吻合、多孔引流、持續(xù)負(fù)壓吸引等技術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2018年6月我科收治了25例足跟撕脫傷的住院患者，將其分為兩組。對(duì)照組11例，平均年齡（48.7±5.0）歲，男6例，女5例；研究組14例，平均年齡（41.4±3.6）歲，男9例，女5例。所有患者均為急性外傷病例，足跟皮膚逆行撕脫傷，蒂部位于足底遠(yuǎn)側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頭胸腹等嚴(yán)重?fù)p傷的患者，合并足部多發(fā)骨折。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉，俯臥位，大腿上段上止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，撕脫皮膚削薄回植（4例），打包加壓固定，術(shù)后1周拆包；創(chuàng)面簡單的清創(chuàng)，放置引流等，視創(chuàng)面恢復(fù)情況，再二次清創(chuàng)，行中厚皮片植皮修復(fù)，或行皮瓣修復(fù)治療（7例）。研究組（14例）采用腰硬聯(lián)合麻醉，俯臥位，大腿上段上止血帶，顯微鏡下清除創(chuàng)面內(nèi)污染及無活力的組織，盡可能保留剩余的血供組織，簡單壓迫止血，深層組織行可吸收縫線縫合固定，撕脫皮膚遠(yuǎn)端靜脈行顯微縫合，創(chuàng)面內(nèi)放置多個(gè)引流，負(fù)壓海綿覆蓋皮瓣，持續(xù)負(fù)壓吸引，避免積血、積液，石膏托固定制動(dòng)。術(shù)后5～7d拆除負(fù)壓，術(shù)后2周拆除縫線[1，4～6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組治療情況比較，其中愈合，小部分壞死、經(jīng)換藥愈合為效果優(yōu)良；部分壞死、經(jīng)植皮修復(fù)，大部分壞死、經(jīng)皮瓣修復(fù)和壞死、經(jīng)皮瓣修復(fù)或截肢為效果差；②術(shù)后定期隨訪患者，主要是生活質(zhì)量調(diào)查。生活質(zhì)量調(diào)查指標(biāo)包括活動(dòng)能力、生理功能、患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作滿意度（各指標(biāo)滿分100分），各項(xiàng)分值與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 對(duì)照組：4例行削薄植皮術(shù)，其中3例植皮壞死，二期皮瓣修復(fù)；1例植皮存活，足跟不耐磨，功能不良。7例二期縫合修復(fù)，其中2例壞死，足截肢；1例愈合；3例部分壞死，植皮修復(fù)；1例大部分壞死，皮瓣修復(fù)。治療優(yōu)良率為18.18%（2/11）。研究組：1例壞死，足截肢；1例大部分壞死，二期皮瓣修復(fù)；1例部分壞死，二期植皮修復(fù)；3例小部分壞死，換藥愈合；8例愈合。治療優(yōu)良率為78.57%（11/14）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.11，P<0.05）。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 研究組的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s）

組別 例數(shù) 活動(dòng)能力 生理功能 滿意度研究組 14 89.2±2.3 90.6±1.6 94.7±1.4對(duì)照組 11 76.0±2.3 75.8±2.1 87.6±1.2 t 9.75 10.83 7.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

足底部負(fù)重區(qū)的皮膚有全身最厚的角質(zhì)層，皮膚感覺豐富，皮下有脂肪墊，除具有負(fù)重、吸收震蕩功能外，還具有壓力感受器和防滑功能。一旦受傷缺損，很難在身體其他部位找到與其相似的替代物。因此，足跟皮膚出現(xiàn)撕脫損傷，其功能和形態(tài)就很難修復(fù)[1]。

足跟皮膚撕脫傷，經(jīng)傳統(tǒng)術(shù)式處理壞死后采用中厚皮片移植，容易因?yàn)椴荒湍ザ鴮?dǎo)致潰瘍的發(fā)生。從研究結(jié)果來看，足跟皮膚撕脫傷行削薄植皮處理，顯然不理想，一是植皮存活率低，二是后期足跟功能不良，不耐磨，出現(xiàn)植皮磨損、潰爛等情況，嚴(yán)重影響行走功能。足跟皮膚撕脫傷使用肌皮瓣修復(fù)，可以解決潰瘍問題，但不能解決防滑問題，因而行走穩(wěn)定性差，容易打滑。結(jié)合本研究的結(jié)果，足跟皮膚撕脫傷行皮瓣修復(fù)治療，結(jié)果也是一般，仍有較大的改進(jìn)空間。

王偉等[7]采用皮膚原位回植結(jié)合VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療足部皮膚撕脫傷，可以提高單個(gè)患者植皮成活百分比，減少皮膚創(chuàng)面感染和產(chǎn)生皮下血腫率，降低需二期手術(shù)修復(fù)的幾率和縮小需二期修復(fù)的創(chuàng)面面積，縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。東黎陽等[8]應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療足底皮膚撕脫傷，可保證足底皮膚愈合良好，縮短愈合時(shí)間，早期恢復(fù)正常行走和負(fù)重功能。徐燦達(dá)等[1]的研究表明顯微清創(chuàng)、吻合受損動(dòng)、靜脈更能有效提高皮膚組織瓣的成活率，保留足跟部耐磨、耐壓、承重的功能，獲得良好預(yù)后。孫俊等[6]的治療體會(huì)是顯微修復(fù)在足跟脂肪墊逆行撕脫傷治療中效果顯著。胡靜波等[4]的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于足底皮膚逆行撕脫傷采取皮下靜脈吻合法進(jìn)行修復(fù)，可以取得較高的成活率，以較小的代價(jià)保留傷肢最大的功能，使傷肢功能和外形都得到良好恢復(fù)。楚萬忠等[5]認(rèn)為在足跟撕脫傷的治療中，一期微創(chuàng)或無創(chuàng)修整，原位回植是關(guān)鍵；早期加壓固定和VSD負(fù)壓吸引能有效提高成活率；后期再根據(jù)壞死程度決定修復(fù)方案。本研究借鑒前人的研究結(jié)果和治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，研究組聯(lián)合應(yīng)用了顯微清創(chuàng)縫合、靜脈吻合、多孔引流、負(fù)壓吸引等技術(shù)，結(jié)果良好，14例中有8例一期愈合。另外，從隨訪的結(jié)果來看，研究組患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。

本研究結(jié)果中兩組病例共出現(xiàn)3例足壞死，需要截肢，我們分析的結(jié)論是研究中排除標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格。此3例病例均為足部碾壓撕脫傷，存在主要血管損傷情況，最終因主要血管閉塞，缺血引起足壞死。同時(shí)本研究的病例數(shù)量較少，仍需要后續(xù)病例的繼續(xù)研究。郭翱等[2]和張?jiān)蕰?huì)等[3]均將足底撕脫皮膚寄養(yǎng)于大腿股前外側(cè)闊筋膜上，待足底創(chuàng)面干凈后，二期再行預(yù)制皮瓣回植于足底，均能取得較好效果，但存在皮瓣回縮，病程長，分次手術(shù)等缺點(diǎn)。足跟皮膚撕脫傷經(jīng)過聯(lián)合運(yùn)用多種合理的干預(yù)措施，從而達(dá)到一期愈合，比任何其他修復(fù)方式都優(yōu)異，而且患者承受的痛苦更少，住院的時(shí)間更短，費(fèi)用更少。

本研究結(jié)果表明足跟皮膚撕脫傷聯(lián)合采用顯微清創(chuàng)、靜脈吻合、多孔引流、負(fù)壓吸引等早期合理的處理措施能夠達(dá)到一期愈合的可能。早期合理干預(yù)措施的聯(lián)合運(yùn)用，能夠有效提高足跟撕脫傷的預(yù)后，值得推廣。