云紅 張怡 于洪霞 張夢(mèng)怡

皮膚黏膜分離是指腸造口黏膜與腹壁縫合處愈合不良，使皮膚與黏膜分離造成的傷口，是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，乙狀結(jié)腸造口術(shù)后皮膚黏膜分離的發(fā)病率為4%～24%［2］，我國(guó)萬(wàn)淑琴等［3］的研究報(bào)道為16.33%。但針對(duì)皮膚黏膜深度分離的發(fā)生率及發(fā)生的相關(guān)因素尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。表淺的皮膚黏膜分離通過(guò)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理能夠較快恢復(fù)，對(duì)患者影響較小。皮膚黏膜的深度分離延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，如果傷口愈合速度較慢還會(huì)影響患者下一步的綜合治療。因此皮膚黏膜的深度分離不但會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加重了患者的心理壓力。本項(xiàng)研究回顧性分析了450例低位直腸癌行腹會(huì)陰聯(lián)合切除、乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者的臨床資料，探討皮膚黏膜深度分離發(fā)生的相關(guān)因素，對(duì)存在這些因素的患者加強(qiáng)護(hù)理觀察，積極采取預(yù)防措施，防止皮膚黏膜分離的發(fā)生。對(duì)發(fā)生皮膚黏膜分離的患者做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減輕組織損傷的程度，縮短傷口愈合時(shí)間，從而減輕患者痛苦、心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將研究分析報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究資料

回顧性分析2016年3月至2019年5月期間中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的450例低位直腸癌行腹會(huì)陰聯(lián)合切除、乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者的臨床資料。其中，男性264例，女性186例。年齡32～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤75歲；②術(shù)前無(wú)腹部手術(shù)史；③術(shù)前無(wú)腸梗阻；④術(shù)前無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病；⑤術(shù)前經(jīng)造口治療師行造口定位；⑥術(shù)后皮膚黏膜深度分離：皮膚與腸黏膜縫合處未愈合，損傷深度達(dá)到脂肪層［2］；⑦患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、出血等并發(fā)癥；②皮膚黏膜分離表淺，損傷止于真皮層。

二、資料收集方法

所有資料收集均由造口治療師通過(guò)查閱病歷、造口并發(fā)癥處理記錄和造口患者隨訪記錄的方式完成資料收集。

一般資料包括：性別、年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前有無(wú)合并糖尿病、術(shù)前白蛋白指標(biāo)、術(shù)前是否接受新輔助治療、術(shù)后是否發(fā)生腸造口黏膜壞死及造口局部組織脂肪液化等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所錄入的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。將皮膚黏膜深度分離有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入Logistic二元邏輯回歸模型中進(jìn)行分析，得到影響皮膚黏膜發(fā)生的獨(dú)立因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象的一般資料

本研究共納入450例乙狀結(jié)腸造口患者，男性264例，女性186例；發(fā)生皮膚黏膜深度分離為36例，發(fā)生率為8%，在發(fā)生皮膚黏膜深度分離的人群中：男性21例，女性15例；年齡＞60歲25例，≤60歲11例；BMI正常12例、低于正常6例、高于正常18例；術(shù)前接受過(guò)新輔助治療21例、未接受新輔助治療15例；白蛋白指標(biāo)正常12例、低于正常24例；合并糖尿病26例、無(wú)合并糖尿病10例；腸黏膜壞死31例、無(wú)腸黏膜壞死5例；腸造口局部組織脂肪液化31例、無(wú)脂肪液化5例，見(jiàn)表1。

表1 乙狀結(jié)腸造口皮膚黏膜深度分離的單因素分析（例）

二、皮膚黏膜深度分離影響因素的單因素分析

研究數(shù)據(jù)顯示：性別（χ2=0.002，P=0.969）、年齡（χ2=0.068，P=0.794）、BMI 指 數(shù)（χ2=0.336，P=0.845）與乙狀結(jié)腸造口皮膚黏膜深度分離無(wú)關(guān)。術(shù)前行新輔助治療（χ2=4.285，P=0.028）、低白蛋白（χ2=6.580，P=0.010）、合并糖尿?。é?=7.065，P=0.008）、術(shù)后腸黏膜壞死（χ2=4.729，P=0.030）、造口局部組織脂肪液化（χ2=4.318，P=0.038）是皮膚黏膜深度分離的影響因素，見(jiàn)表1。

三、皮膚黏膜深度分離影響因素的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：白蛋白低于正常（OR=2.514，95%CI：1.217～5.134；P=0.01）、合并糖尿?。∣R=3.014，95%CI：1.287～7.057；P=0.011）、腸黏膜壞死（OR=3.155，95%CI：1.036～9.610，P=0.043）、傷口局部組織脂肪液化（OR=5.467，95%CI：1.754～17.038；P=0.003）是皮膚黏膜深度分離的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表2。

表2 乙狀結(jié)腸造口皮膚黏膜深度分離的logistic回歸分析

討 論

一、術(shù)前新輔助治療對(duì)皮膚黏膜愈合情況的影響

直腸癌術(shù)前新輔助治療能夠提高完全緩解率、降低局部復(fù)發(fā)率，提高中低位直腸癌的保肛概率，成為目前中低位直腸癌綜合治療的重要手段之一。放射治療對(duì)腸道的損傷分為急、慢性直腸炎。慢性放射性損傷致腸壁內(nèi)小血管損傷，組織纖維化，發(fā)生概率為2%～20%［4］。在直腸鏡下放射性直腸炎表現(xiàn)為直腸黏膜充血-水腫-潰瘍［5］。由于腸壁血管損傷、微循環(huán)障礙和腸道黏膜水腫增加了皮膚黏膜愈合不良的危險(xiǎn)。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示術(shù)前行新輔助治療的患者皮膚黏膜深度分離的發(fā)生率占總發(fā)生人數(shù)的58.3%，是皮膚黏膜深度分離的影響因素。

二、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與皮膚黏膜愈合的關(guān)系

血清白蛋白水平是衡量營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，切口愈合能力下降。其機(jī)制可能為營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延長(zhǎng)炎性反應(yīng)，或影響膠原蛋白的合成［6-7］。一項(xiàng)Meta分析報(bào)道，當(dāng)白蛋白水平＜35 g/L時(shí)，術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.5倍［8］。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前白蛋白指標(biāo)低于正常是皮膚黏膜深度分離的獨(dú)立影響因素。乙狀結(jié)腸造口術(shù)后，腸道功能恢復(fù)后自腸造口排大便。糞便中含有大量細(xì)菌，皮膚與黏膜縫線處極易被糞便污染，感染的機(jī)會(huì)大大增加，因此術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)糾正蛋白水平，術(shù)后選擇適合腸造口外觀的底盤(pán)和輔助的造口用品管理好糞便，防止糞水自底盤(pán)剪孔處滲到皮膚黏膜縫線部位，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，促進(jìn)皮膚黏膜愈合。

三、糖尿病對(duì)皮膚黏膜深度分離的影響

糖尿病患者糖代謝紊亂以及糖酵解功能明顯降低，中性粒細(xì)胞吞噬功能差，且患者體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝異常，免疫性蛋白合成不足致使患者免疫能力下降［11］。另外糖尿病患者皮膚黏膜防御機(jī)能明顯降低，體內(nèi)的高糖環(huán)境利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，易發(fā)生軟組織感染性疾病，導(dǎo)致傷口感染率增加［9-10］。腸造口的功能就是排便，因此皮膚黏膜縫合處不可避免的會(huì)被細(xì)菌污染。糖尿病患者的免疫力差和體內(nèi)的高糖環(huán)境給細(xì)菌增殖提供了條件，發(fā)生皮膚黏膜愈合不良的危險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示糖尿病是皮膚黏膜深度分離的獨(dú)立影響因素。因此對(duì)合并糖尿病患者在圍手術(shù)期加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并將血糖控制在正常范圍對(duì)于預(yù)防術(shù)后傷口感染，促進(jìn)傷口愈合非常重要。

四、腸黏膜缺血壞死是皮膚黏膜深度分離的獨(dú)立影響因素

傷口愈合需要有良好的血運(yùn)提供營(yíng)養(yǎng)。腸黏膜缺血壞死時(shí)，腸黏膜和皮膚縫合處的傷口不能愈合而發(fā)生深度的皮膚黏膜分離。導(dǎo)致腸黏膜缺血壞死的原因包括手術(shù)意外損傷或結(jié)扎供應(yīng)腸造口的血管、提拉腸管時(shí)張力過(guò)大、扭曲壓迫腸管或縫合時(shí)誤傷腸系膜血管、腹壁開(kāi)口過(guò)小或縫合過(guò)緊、腸系膜血栓形成等［11］。因此醫(yī)生在做腸造口手術(shù)時(shí)要觀察腸管的血運(yùn)情況，注意操作細(xì)節(jié)，防止人為因素造成腸黏膜壞死。術(shù)后護(hù)士要加強(qiáng)觀察腸黏膜顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸黏膜血運(yùn)不良的情況，及早處理。防止皮膚黏膜分離的創(chuàng)面進(jìn)展而增加傷口處理難度。

五、造口局部組織脂肪液化是皮膚黏膜愈合不良發(fā)生深度分離的獨(dú)立影響因素

腹部手術(shù)脂肪液化的原因包括患者肥胖；高頻電刀的高溫致使脂肪細(xì)胞熱損傷發(fā)生變性，脂肪組織內(nèi)的毛細(xì)血管熱凝固栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪組織血運(yùn)障礙發(fā)生液化；以及術(shù)者的縫合技術(shù)等［12］。傷口脂肪液化是脂肪組織發(fā)生的無(wú)菌性壞死，形成較多滲液［13］。腸造口部位的皮下脂肪發(fā)生液化未及時(shí)引流，滲液積存在皮下組織并形成腔隙，進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚黏膜縫合部位無(wú)法愈合。在更換造口底盤(pán)時(shí)按壓腸造口周?chē)M織，觀察是否有傷口滲液自皮膚黏膜縫合處溢出，及時(shí)與醫(yī)生溝通，適當(dāng)拆除無(wú)效的縫線，充分引流并積極換藥處理，促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除、乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者，術(shù)前行新輔助治療、白蛋白指標(biāo)低于正?？梢砸鹩绊懶g(shù)后腸造口皮膚黏膜深度分離的發(fā)生。腸造口黏膜壞死、合并糖尿病以及造口局部組織脂肪液化是皮膚黏膜深度分離發(fā)生的獨(dú)立影響因素。臨床工作中對(duì)存在以上因素的患者應(yīng)給予充分重視，提早預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜愈合不良，早期處理，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。