李來元 張維勝 馮麗莉 王濤 趙紅軍 段耀星 燕東 果茵茵 楊熊飛

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。研究表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)可達(dá)到與常規(guī)開腹手術(shù)同樣甚至更佳的臨床治療效果［2-4］。傳統(tǒng)二維視野的腹腔鏡缺乏真實(shí)空間感，可能會(huì)增加出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間［5-6］。3D腹腔鏡的出現(xiàn)更進(jìn)一步地為外科醫(yī)師提供了真實(shí)的三維視野和高度清晰的圖像。在直腸癌根治性手術(shù)中，通過3D腹腔鏡獲得術(shù)野的空間縱深感覺，有利于精細(xì)操作，更符合微創(chuàng)治療的理念。然而，3D腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)尚未得到證實(shí)。本研究旨在采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法，對(duì)3D和2D腹腔鏡直腸癌手術(shù)的近期臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為3D腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)治療中的優(yōu)勢(shì)提供臨床證據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed，The Cochrane Library，Web of Science，EMbase，CNKI，WanFang 和 VIP數(shù)據(jù)庫(kù)中比較3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近期療效的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“2D/3D/腹腔鏡”、“結(jié)直腸癌/直腸癌”；英文檢索詞為“2D/3D/Laparoscopic”，“Colorectal/rectal cancer”，“Total mesorectal excision （TME）”。檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建立到2019年3月1日，語言限定為中文和英文，同時(shí)通過參考文獻(xiàn)查找相關(guān)文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為直腸癌；（2）文獻(xiàn)中將3D與2D腹腔鏡直腸癌手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對(duì)比；（3）文獻(xiàn)至少報(bào)道以下指標(biāo)之一：并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、環(huán)周切緣陽(yáng)性率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表或部分亞組數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）無法獲取用于統(tǒng)計(jì)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)或指標(biāo)；（4）綜述、會(huì)議摘要、病例報(bào)道、含結(jié)腸癌的臨床研究且無法單獨(dú)提取直腸癌相關(guān)數(shù)據(jù)；（5）同一研究機(jī)構(gòu)同一研究時(shí)間發(fā)表的亞組研究。

三、數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有數(shù)據(jù)均由2名研究人員從每篇文獻(xiàn)中提取，包括以下數(shù)據(jù)：（1）一般資料：第一作者、發(fā)表年份、研究類型、病例數(shù)、手術(shù)方式；（2）主要指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、環(huán)周切緣陽(yáng)性率；（3）次要指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等數(shù)據(jù)。觀察性研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量［7］，評(píng)分＞5星的研究納入Meta分析；隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials，RCTs）采用Jadad評(píng)分方法評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量［8］，評(píng)分＞3分的研究納入Meta分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行分析。計(jì)算各項(xiàng)研究效應(yīng)量的均數(shù)差（mean difference，MD）或合并優(yōu)勢(shì)比（odd ratio， OR）及其95%的置信區(qū)間（con fidence interval，CI），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如文獻(xiàn)提供臨床數(shù)據(jù)為中位數(shù)（范圍），則通過Hozo等［9］研究中的方法估算均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。如文獻(xiàn)中風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）值無法提取，則通過Tierney等［10］研究中的方法進(jìn)行估算。根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果選擇計(jì)算模型，若無異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。主要指標(biāo)按是否為RCT進(jìn)行亞組分析。采用Begg檢驗(yàn)方法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)997篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)189篇后按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩選。閱讀全文后最終納入11篇文獻(xiàn)［11-21］，其中2篇為RCT，見圖1。共納入患者1 169例，其中3D腹腔鏡組601例，2D腹腔鏡組568例，病例數(shù)從18例到96例不等。納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

二、主要指標(biāo)

（一）并發(fā)癥發(fā)生率

8 篇文獻(xiàn)［11，14-15，17-21］比較了并發(fā)癥發(fā)生率，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（I2=22%，P=0.25），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。按是否為RCT進(jìn)行亞組分析，其中RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.93，95%CI：0.46～1.85；P=0.83）； 非RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組在并發(fā)癥發(fā)生率上優(yōu)于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.57，95%CI：0.36～0.91，P=0.02）。總體Meta分析結(jié)果顯示：與2D腹腔鏡組相比，3D腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.66，95%CI：0.45～0.97；P=0.04），見圖 2。

（二）中轉(zhuǎn)開腹

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

4篇文獻(xiàn)［11，14-15，21］比較了中轉(zhuǎn)開腹，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.74）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，按是否為RCT進(jìn)行亞組分析，其中RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.67，95%CI：0.20～2.28；P=0.52）；非RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.33，95%CI：0.25～7.08；P=0.74）。總體Meta分析結(jié)果顯示：3D腹腔鏡與2D腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.85，95%CI：0.32～2.27；P=0.75），見圖 3。

（三）病理結(jié)果

1. 淋巴結(jié)獲取數(shù)目：11篇文獻(xiàn)［11-21］比較了淋巴結(jié)獲取數(shù)目，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。按是否為RCT進(jìn)行亞組分析，其中RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組淋巴結(jié)獲取數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.03，95%CI：-1.13～1.19；P=0.96）；非RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組在淋巴結(jié)獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.46，95%CI：0.59～2.33；P=0.001）。總體Meta分析結(jié)果顯示：與2D腹腔鏡組相比，3D腹腔鏡組淋巴結(jié)獲取數(shù)目較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.24，95%CI：0.47～2.01；P=0.002），見圖4A。因亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=73.3%，P=0.05），因此可以認(rèn)為是否為RCT可能是引起異質(zhì)性的原因之一。考慮到非RCT亞組和總體分析均提示3D腹腔鏡在淋巴結(jié)獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡，因此本研究更傾向于認(rèn)為3D腹腔鏡在淋巴結(jié)獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2. 環(huán)周切緣陽(yáng)性率：4 篇文獻(xiàn)［11-12，14-15］比較了環(huán)周切緣陽(yáng)性率，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（I2=38%，P=0.18），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。按是否為RCT進(jìn)行亞組分析，其中RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組在環(huán)周切緣陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.42，95%CI：0.03～5.72；P=0.51）；非RCT組結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組在淋巴結(jié)獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.12，95%CI：0.02～0.68；P=0.02）?？傮wMeta分析結(jié)果顯示：3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組在環(huán)周切緣陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.25，95%CI：0.06～1.03；P=0.06），見圖 4B。

圖2 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖3 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的比較

三、次要指標(biāo)

1. 手術(shù)時(shí)間：10篇文獻(xiàn)［9-14，16-19］比較了手術(shù)時(shí)間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=100%，P＜0.00001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-283.36，95%CI：-594.73～ 28.01；P=0.07），見表2。

圖4 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)獲取數(shù)目（4A）和CRM陽(yáng)性率（4B）的比較

2. 術(shù)中出血量：10篇文獻(xiàn)［9-12，14-19］比較了術(shù)中出血量，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.00001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中失血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-104.27，95%CI：-136.05～-72.48，P＜0.00001），見表 2。

3. 排氣時(shí)間：6 篇文獻(xiàn)［10，12，14，16-18］比較了術(shù)后排氣時(shí)間，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（I2=46%，P=0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間較早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.66，95%CI：-0.77～ -0.54；P＜0.00001），見表2。

4. 住院時(shí)間：10 篇文獻(xiàn)［9-16，18-19］比較了術(shù)后住院時(shí)間，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=85%，P＜0.00001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-2.47，95%CI：-3.50～-1.44；P＜ 0.00001），見表 2。

四、發(fā)表偏倚

Begg′s檢驗(yàn)對(duì)各研究間手術(shù)時(shí)間的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析顯示，大部分研究在漏斗圖的中軸附近，各研究間無明顯發(fā)表偏倚（P=0.693），見圖5。

表2 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較

圖5 檢驗(yàn)手術(shù)時(shí)間研究發(fā)生偏倚的漏斗圖

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡廣泛應(yīng)用于直腸癌的根治性手術(shù)。3D腹腔鏡手術(shù)其優(yōu)勢(shì)較為明顯：三維視野使3D屏幕手術(shù)視野的清晰度和辨識(shí)度要高于2D高清腹腔鏡視野；操作者的器械在腹腔中的定點(diǎn)抓持和不同方向的牽拉暴露更準(zhǔn)確；對(duì)于2D視野的盲點(diǎn)，3D腹腔鏡減少了視野盲點(diǎn)造成的副損傷和意外出血。在直腸癌根治手術(shù)中，3D腹腔鏡為外科醫(yī)師提供了更加清晰的三維視野，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切［22］。

我們首次報(bào)道了3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近期療效的Meta分析。本Meta分析證實(shí)了3D腹腔鏡組術(shù)中出血量較2D腹腔鏡組明顯減少，而且手術(shù)時(shí)間明顯少于2D腹腔鏡組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面也低于2D腹腔鏡組。以上獲益可能在于3D腹腔鏡可彌補(bǔ)2D腹腔鏡在盆腔操作過程中的不足，能夠分辨出更細(xì)小的神經(jīng)纖維，使手術(shù)更加精細(xì)［23］，對(duì)腹盆腔臟器功能影響更?。?4］，手術(shù)副損傷概率降低［25］，手術(shù)難度降低。腫瘤病理學(xué)結(jié)果是評(píng)價(jià)直腸癌手術(shù)是否成功的關(guān)鍵［26-27］。本Meta分析結(jié)果顯示，3D組淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于2D組，這表明對(duì)于3D以膜平面為界限為標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃明顯好于以血管根部離斷為標(biāo)準(zhǔn)的2D腹腔鏡手術(shù)。這也間接證實(shí)了3D腹腔鏡手術(shù)在腫瘤病理學(xué)結(jié)果優(yōu)于2D腹腔鏡手術(shù)。由于3D腹腔鏡所提供的良好的縱深手術(shù)視野，使復(fù)雜的手術(shù)操作變得更加精確，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)清晰的組織層次和精準(zhǔn)的操作保證了明確分離和準(zhǔn)確止血，減少了術(shù)中血管和神經(jīng)的副損傷。

總之，與2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡同樣能夠達(dá)到直腸癌根治性切除，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后并發(fā)癥低、住院時(shí)間短、清掃淋巴結(jié)數(shù)目多等優(yōu)勢(shì)。3D腹腔鏡手術(shù)在直腸癌的手術(shù)領(lǐng)域值得廣泛推廣。

本研究也存在一定局限性：（1）納入文獻(xiàn)僅有2篇為RCT，缺少大樣本RCT研究，降低了可信度；（2）由于本研究納入的文獻(xiàn)中缺乏對(duì)患者術(shù)后性功能及周圍器官神經(jīng)損傷的報(bào)道，故未對(duì)其進(jìn)行分析；（3）雖然我們廣泛地檢索各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，以期最大限度地納入合格的文獻(xiàn)，但可能仍有極少數(shù)合格文獻(xiàn)沒有被納入，可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。目前比較兩者短期療效的研究尚少，期待不久的將來能夠開展大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證，為臨床醫(yī)師的診療提供有力的證據(jù)。