劉書豪 張憲祥 盧云,2

胃空腸結(jié)腸瘺是胃空腸吻合術(shù)后極為罕見(jiàn)的晚期并發(fā)癥［1］。該病早期診斷難度較大，若不及時(shí)找到病因，多數(shù)患者會(huì)因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)惡病質(zhì)甚至導(dǎo)致死亡。青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治一例胃空腸結(jié)腸瘺患者，對(duì)其病因診斷、臨床表現(xiàn)及治療方案進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病例介紹

患者男，70歲，因“胃大部切除術(shù)后5年，腹瀉半年”入院。患者5年前因“十二指腸球部潰瘍”，行胃大部切除術(shù)（結(jié)腸前Billroth II式吻合術(shù)）；4年前（第一次手術(shù)后1年）因“吻合口穿孔”急癥行剖腹探查＋胃空腸吻合口切除＋胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（結(jié)腸前）。半年前（第二次手術(shù)后3年半）出現(xiàn)腹瀉，5～8次/天，呈水樣便，含食物殘?jiān)?，多在餐?小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，伴消瘦、乏力、飲食量增加、噯氣有糞臭味，體重下降約10 kg，未行胃腸鏡檢查，外院多次按“吸收不良綜合征”予以藥物治療，療效欠佳。入院查體：慢性病容、貧血貌、BMI 14.2 kg/m2、舟狀腹，上腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，腹部柔軟，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音略亢進(jìn)，6次/min。輔助檢查：血紅蛋白91 g/L，總蛋白44 g/L，白蛋白21.8 g/L，血鉀2.35 mmol/L。糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞和隱血試驗(yàn)均為陽(yáng)性。電子胃鏡檢查：殘胃黏膜充血，可見(jiàn)大便樣殘?jiān)?，吻合口下方?jiàn)另一通道，開口提示與結(jié)腸有瘺管相通（圖1）。組織活檢：黏膜組織呈輕度慢性炎。上腹部增強(qiáng)CT排除胰腺占位。上消化道造影：造影劑在胃、空腸、結(jié)腸幾乎同時(shí)顯影（圖2）。初步診斷為胃空腸結(jié)腸瘺。

入院后進(jìn)行止瀉、完全靜脈營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）、輸注白蛋白、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況改善后，進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，行一期切除吻合。術(shù)中見(jiàn)胰腺無(wú)明顯腫塊，胃空腸吻合口處可觸及一約4 cm×5 cm大小的質(zhì)硬腫塊，考慮由吻合口后壁與橫結(jié)腸中段炎癥瘢痕粘連所致（圖3），鄰近吻合口下方可探及一直徑約1.5 cm的瘺口通向橫結(jié)腸（圖4），術(shù)中診斷為胃空腸吻合口-橫結(jié)腸瘺，行橫結(jié)腸部分切除術(shù)＋胃空腸吻合口切除重建（結(jié)腸后）：吻合口上方4 cm處切斷胃壁，下方3 cm處切斷空腸，分別距離吻合口3 cm處切斷近遠(yuǎn)端橫結(jié)腸，殘胃斷端與空腸斷端于結(jié)腸后行端端吻合，橫結(jié)腸的近遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，將鼻腸管置于原來(lái)腸腸吻合口的遠(yuǎn)端。標(biāo)本送至病理科（圖5），示：（胃空腸吻合口及部分橫結(jié)腸）黏膜組織呈慢性活動(dòng)性炎伴潰瘍形成。術(shù)后予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，第3天腸道功能恢復(fù)后由鼻腸管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第8天出院。隨訪半個(gè)月，患者進(jìn)食、排便正常，體重增加2 kg。

二、討論

胃空腸結(jié)腸瘺最初是由Czerny［2］教授在1903年發(fā)現(xiàn)報(bào)道的，可以繼發(fā)于多種疾病，如慢性胰腺炎、憩室炎、胃或結(jié)腸惡性腫瘤、肺結(jié)核等。目前對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)也僅局限于某些病例報(bào)告。營(yíng)養(yǎng)不良，大量激素的使用，手術(shù)技術(shù)不足都可導(dǎo)致該病的發(fā)生［3］。其中，手術(shù)因素大多集中在胃空腸吻合術(shù)（Billroth Ⅱ式結(jié)腸前），胃切除不充分或迷走神經(jīng)切除不全等因素會(huì)造成位于結(jié)腸前的吻合口受到胃酸刺激而引起潰瘍。患者可能出現(xiàn)一系列癥狀，如貧血、體重減輕、腹腔積液、糞性嘔吐或糞性噯氣、腹痛、腹瀉等。其中腹瀉、體重減輕、糞性嘔吐或糞性噯氣是該病的典型三聯(lián)征［4］。當(dāng)懷疑有胃空腸結(jié)腸瘺時(shí)，診斷最可靠的檢查方法是鋇灌腸造影［3］。胃空腸結(jié)腸瘺的處理原則是通過(guò)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方式糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，盡早行手術(shù)治療，清除病灶，延長(zhǎng)患者生命［5］。有研究顯示，患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不佳而貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后死亡率可達(dá)40%［6］。對(duì)于診斷明確的患者，首選的手術(shù)方式是切除部分胃、空腸、結(jié)腸包括吻合口及瘺口，然后重建消化道［7］。

圖1 胃鏡檢查：殘胃內(nèi)有糞便殘?jiān)ˋ：胃空腸-橫結(jié)腸瘺口；B：胃空腸吻合口） 圖2 上消化道造影檢查（A：胃；B：空腸；C：橫結(jié)腸；D：降結(jié)腸） 圖3 術(shù)中所見(jiàn)（A：胃；B：空腸；C：橫結(jié)腸） 圖4 標(biāo)本中的瘺口及吻合口：A：胃空腸-橫結(jié)腸瘺口；B：胃空腸吻合口 圖5 切除的標(biāo)本（A：胃；B：空腸；C：橫結(jié)腸）

本中心所研究的病例具有以下特點(diǎn)：（1）多數(shù)病例報(bào)告圍繞Billroth Ⅱ式（結(jié)腸前）術(shù)后導(dǎo)致胃空腸結(jié)腸瘺，而Roux-en-Y吻合術(shù)后未見(jiàn)報(bào)道。該患者第一次手術(shù)后吻合口穿孔的原因可能是：Billroth Ⅱ式吻合術(shù)（結(jié)腸前）殘胃過(guò)大造成胃酸分泌過(guò)多，同時(shí)輸入袢過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致吻合口處的空腸長(zhǎng)期受到胃酸刺激，而空腸段距十二指腸越遠(yuǎn)，其抗酸能力越弱，最終引起吻合口潰瘍、穿孔。該患者第二次手術(shù)后致胃空腸結(jié)腸瘺，究其原因可能是：Roux-en-Y吻合術(shù)（結(jié)腸前）使得胃空腸吻合口位于橫結(jié)腸前方，可造成胃、空腸和橫結(jié)腸相互粘連和壓迫，再加上殘胃過(guò)大，引起該處的空腸黏膜長(zhǎng)時(shí)間暴露于高胃酸的環(huán)境，而胰液和膽汁等堿性腸液無(wú)法中和，最終導(dǎo)致該疾病的發(fā)生；（2）本中心同時(shí)利用胃腸鏡和消化道造影診斷該病，盡管部分研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為胃腸鏡可增加漏診率和誤診率［8］，但其活檢能夠明確形成瘺的危險(xiǎn)因素是由腫瘤還是炎癥。通過(guò)消化道造影對(duì)胃空腸結(jié)腸瘺進(jìn)行篩查，動(dòng)態(tài)觀察造影劑的流動(dòng)趨勢(shì)判斷瘺口位置。進(jìn)一步行胃腸鏡檢查，判斷瘺口的大小、形態(tài)及性質(zhì)；（3）對(duì)于消化道重建，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，本中心在沿用該吻合術(shù)基礎(chǔ)上，于結(jié)腸后行胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，本中心認(rèn)為該術(shù)式可有效地預(yù)防吻合口結(jié)腸瘺的再次發(fā)生；（4）由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理需要且營(yíng)養(yǎng)價(jià)值更高，本中心認(rèn)為此類患者術(shù)中應(yīng)置入鼻腸管，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；（5）該類疾病的診斷相對(duì)容易，但在臨床上不容易引起高度重視。因此，本案例旨在提醒臨床醫(yī)生，對(duì)于胃腸吻合術(shù)后的患者，需定期復(fù)查胃腸鏡和消化道造影檢查，如出現(xiàn)反復(fù)低蛋白血癥、低鉀血癥、腹瀉、體重減輕、糞性嘔吐或糞性噯氣等癥狀，且排除相關(guān)內(nèi)分泌疾病的干擾，都應(yīng)高度懷疑該疾病。盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正病因，提高患者生活質(zhì)量。